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Sistema Bethesda

Lesiones premalignas del epitelio escamoso

Características citológicas de las displasias

Cambios celulares en el epitelio

- Presencia de mitosis, frecuentemente anormales. - Pleoformismo nuclear, variación en tamaño y forma. - Hipercromasia.

Cambios estructurales en el epitelio

- Remplazo de la totalidad del epitelio plano cervical con epitelio anormal. - Células anormales indiferenciadas con un aumento en la relación N/C que remplaza las capas basales con pérdida de la polaridad. - El nivel al cual se encuentran estas células indiferenciadas determina el grado de CIN. - Maduración anormal y estratificación anormal del epitelio. - Aumento de la celularidad del epitelio.

Definiciones

SIL: Lesión Intraepitelial Escamosa. CIN: Neoplasia Cervical Intraepitelial. Displasia: alteración en el desarrollo.

Clasificación de las lesiones

HSIL

ASC-H: Atipia Escamosa No Concluyente de HSIL.

Características: - Atípia escamosa donde no se puede excluir un HSIL.

CIN III: displasia severa y carcinoma in situ (CIS).

Características citológicas: - Células que aparecen de forma individual, agrupadas en láminas o en grupos similares al sincitio. - Núcleos anormales, generalmente en células con citoplasmas "inmaduros", delicados o densos. - Aumento nuclear 3 veces (o más) más grande que el área del núcleo de la célula intermedia normal. - Área del citoplasma disminuido; relación N/C muy aumentada. - Núcleos hipercromáticos, usualmente con cromatina granular gruesa. - Bordes nucleares irregulares y anisonucleosis prominente. - Cuando las células anormales aparecen en láminas, los núcleos están apiñados y sobrepuestos, y se pueden ver figuras mitóticas.

CIN II: displasia moderada.

Características citológicas: - Células que aparecen de forma individual, en sábanas o en grupos sincitiales con núcleos apiñados. - Citoplasma generalmente delicado (parecido al de las metaplásicas) o denso (parecido a las escamosas). - Ocasionalmente, el citoplasma está densamente queratinizado. - Aumento nuclear de 3 veces mayor que el núcleo de la célula intermedia normal. - Área del citoplasma puede disminuir; relación N/C alta. - Bordes nucleares irregulares. - Anisonucleosis marcada. - Hipercromasia en núcleos y cromatina granular, uniformemente distribuida (fina o gruesa). - Tamaño general de la célula puede ser más pequeña que en el LSIL.

L-SIL

ASC-US: Atípia Escamosa de Significado Indeterminado.

Características citológicas: - Ocurre en láminas o células aisladas. - Núcleos 2 (1/2) -3X núcleo célula intermedia. - Distribución uniforme de la cromatina. - Faltan criterios para diagnosticar LSIL, pero hay sospecha de infección por HPV. El 10-20% de ASC-US esconden un LSIL.

CIN I: diplasia leve.

Características citológicas: - Núcleo 3 veces (o más) más grande que el núcleo de una célula intermedia. - Relación N/C puede o no estar alterado, ya que el citoplasma es usualmente abundante y puede estar queratinizado. - Los bordes celulares suelen estar bien definidos. - Células binucleadas o multinucleadas (ocasionalmente). - Hipercromasia con cromatina uniformemente distribuida. - Nucléolos poco frecuentes o poco llamativos. - Membrana nuclear puede o no estar definida. - Células con halo perinuclear bien definido y amplio (coilocitos).

Núcleo dicariótico

Características: - Hipercromático. - Agrandamiento nuclear. - Cromatina en grumos groseros. - Contorno nuclear irregular. - Multinucleación. - Coilocitos.

Anomalías del epitelio glandular

Causas no neoplásicas de atípia glandular

Prolapso.

DIU.

Procesos reparativos por infecciones.

Pólipo endocervical.

Artefacto de cepillado.

Adenocarcinoma: tumor que atraviesa la membrana basal y puede llegar a producir metástasis.

Extrauterino

Características citológicas: - Fondo limpio (ausencia de diátesis tumoral). - Células de cada grupo aparecen como fragmentos tisulares tridimensionales tubulares, esféricos o papilares. - Células grandes. - Elevada relación N/C. - Citoplasma y cromatina finamente granular. - Macronucléolos (prominentes). - Rodeados por células neoplásicas.

Endometrial

Características citológicas: - Células aisladas o en grupos pequeños. - Variación del tamaño del núcleo. - Pérdida de polaridad nuclear. - Citoplasma escaso, cianófilo y vacuolado. - Diátesis tumoral finamente granular o "acuosa". - Núcleos con hipercromasia irregular de la cromatina.

Endocervical

Características citológicas: - Fondo con necrosis. - Muy celular. - Formas: papilares, rosetas, cintas, placas, grupos redondos 3D, rara vez células aisladas. - Citoplasma columnar granular, rara vez vacuolado. - Núcleos redondos u ovalados, grandes, contorno escasa irregularidad, cromatina grosera, núcleos laxos vesiculosos poco hipercromáticos. - Macronucléolos.

Clasificación histológica: - AK mucinoso (70%). · Tipo endocervical (poca atípia). · Tipo intestinal. - AK endometrioide (poco frecuente). - AK seroso, villoglandular, células claras (raros). - Carcinoma Adenoescamoso (glandular y escamoso).

AIS: Adenocarcinoma In Situ. No atraviesa la membrana basal, por tanto, no produce metástasis.

Características citológicas: - Formas: placas, tiras, rosetas, con amontonamiento y superposición celular. - Formas en empalizada con núcleos protuyendo en bordes ("plumaje). - Núcleos grandes, pleomórficos, cromatina granular hipercromática. - Pequeños nucléolos. - Pérdida de la polaridad y estratificación del grupo.

Adenocarcinoma Endocervical In Situ

Características citológicas (citología líquida): - Se mantienen los patrones arquitectuales anormales. - Apelotonamiento nuclear con hipercromasia. - Pseudoestratificación, "aspecto plumoso". - Rosetas y bandas (tiras). - Con frecuencia, presencia de nucléolos.

AGC: Células Glandulares Atípicas (o AGUS)

Características citológicas: -Células anómalas dispuestas en láminas e hileras, y se observa agrupamiento y superposición nuclear o pseudoestratificación. - Grupos celulares de aspecto infrecuente con formación de rosetas o bordes citoplasmáticos desflecados. - Núcleos agrandados y, con frecuencia, elongados, y presentan cierto grado de hipercromasia. - Cromatina grosera de distribución irregular. - Relación N/C aumentada. - Bordes celulares mal definidos. - Para Thin Prep: los grupos celulares pueden ser tridimensionales y muy compactos.

Carcinoma escamoso de cérvix

Tipos de carcinoma

Carcinoma invasor

Carcinoma "In Situ"

Alteraciones morfológicas

- Pleomorfismo nuclear y celular. - Relación N/C. - Hipercromasia. - Cromatina en grumos groseros. - Presencia de nucléolo prominente (indiferenciado/pobremente diferenciado). - Aparición de mitosis.

Tipos histopatológicos

Tipos poco frecuentes

Carcinoma "linfoepitelioma-like"

Carcinoma basaloide.

Carcinoma fusocelular.

Carcinoma escamoso acantolítico.

Carcinoma verrucoso.

Tipos frecuentes

Carcinoma no queratinizante de células pequeñas.

Carcinoma no queratinizante de células grandes.

Carcinoma queratinizante.

Características citológicas: - Orangofilia. - Anillos citoplasmáticos. - Acúmulos eosinofílicos. - Perlas córneas. - Canibalismo. - Células "en fibra" o "en aguja". - Células "en renacuajo".

Estadificación del carcinoma de cérvix uterino (FIGO)

Estadio IV: extensión fuera de la pelvis verdadera o invasión de la mucosa de vejiga o recto.

Estadio III: extensión a la pared pélvica sin espacio libre entre el tumor y la pared en la exploración rectal y/o extensión al tercio inferior de la vagina. Se incluyen los casos de hidronefrosis o riñón no funcionante sin otra causa conocida.

Estadio II: extensión fuera del cérvix, pero sin extensión a la pared pélvica. La afectación de la vagina no llega al tercio inferior.

Estadio I: carcinoma confinado al cérvix.

Estadio 0: carcinoma In Situ. Carcinoma intraepitelial.

Reacciones epiteliales benignas

Reparativas o regenerativas

Células de reparación (tanto a nivel glandular como escamoso)

Características citológicas: - Aparición de células en placas planas. - Aspecto sincitial. - Se mantiene la polaridad nuclear. - Núcleos agrandados. - Membrana nuclear lisa. - Nucléolo prominente. - Cromatina finamente granular. - Pueden aparecer figuras de mitosis.

Degenerativas o destructivas

Cariopicnosis: célula en la que el núcleo se ha encogido y la cromatina se ha condensado en masas sólidas.

Cariorrexis: fragmentación de la cromatina, desintegración nuclear.

Citólisis: fragmentación/destrucción del citoplasma celular.

Protectoras

Metaplasia escamosa

Inmadura

Madura: relación N/C elevada.

Cambios celulares queratósicos: hipermaduración de la mucosa.

Hiperqueratosis: escamas córneas.

Paraqueratosis: perlas córneas.

Hiperplasia: aumento del número de células de un tejido.

Inflamaciones e infecciones

Organismos que producen infecciones

Virus

HPV (Virus del Papiloma Humano)

Infección en el tracto genital femenino

Vulva

VIN III

VIN II

VIN I

Cérvix y vagina

HSIL - CIN II / III

LSIL - CIN I

Clasificación

HPV de Bajo Riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81.

HPV de Probable Alto Riesgo: 26, 53, 66, 68, 73 y 82.

HPV de Alto Riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59.

- Provoca infecciones en el epitelio estratificado de la piel y las mucosas. - Es la causa principal del carcinoma de cérvix. No presenta sintomatología clínica.

Herpes virus

Hay 2 serotipos: - Tipo 1: infecta la cintura para arriba. - Tipo 2: infecta el aparato genital (80%).

Cambios citopáticos que se observan debidos al herpes virus: - Afecta más al epitelio escamoso. - Multinucleación. - Cromatina en vidrio esmerilado. - Amoldamieno nuclear, las células infectadas por el virus HPV son mutinucleadas. - Presencia de inclusiones eosinofílicas intranucleares, se amembra a la membrana. - En la membrana nuclear hay un agrupamiento de la cromatina.

Clínicamente se observan vesículas dolorosas con tendencia a ulcerar la piel y las mucosas.

Parásitos

Trichomonas vaginalis

Alteraciones macroscópicas en cérvix y vagina: aumento de la vascularización, palpitis, edema, inflamación, zonas de erosión, zonas de hemorragia y sangrados. - Cérvix en forma de fresa.

Disposición citológica: - Redondas u ovaladas. - Citoplasma grisáceo, con granulaciones eosinofílicas (punteado citoplasmático). - Núcleos excéntricos en forma de coma. Cambios inflamatorios característicos: - Halos perinucleares. - Leucocitos dispuestos en rosetas. - Pseudoeosinofilia. - Fondo sucio (parecido a la flora mixta).

DD: restos citoplasmáticos o cúmulos de moco.

Hongos

Torulopsis glabrata (esporas de cándida)

Disposición citológica: - Esporas redondas u ovaladas pequeñas, de coloración rosácea y con un halo claro que las rodea. - Sobre las células o en el fondo de la extensión. Únicamente vemos esporas.

Cándida albicans (hifas)

Disposición citológica: - Hifas o esporas. - Pseudohifas septadas, ramificadas rosa-gris. (Normalmente son eosinófilas, pero hay veces que no se tiñen bien y se quedan en color azul o gris). - Esporas en forma ovalada o redonda, formando gemaciones, de coloración rosácea con un halo claro que las rodea. Leucorrea + Prurito (importante en fase activa)

80-90% es responsable de los casos de candidiasis vulvovaginal.

Bacterias

No patógenos

Chlamydia trachomatis

Disposición citológica: - Inclusiones únicas o múltiples, eosinófilas o blanquecinas, en el citoplasma de células metaplásicas. Provoca conjuntivitis, tracoma, uretritis, salpingitis, vaginitis y cervicitis.

Neisseria gonorrhoeae

Disposición citológica: - Diplococo dentro de los polimorfonucleares (PMN). Provoca cervicitis, endometritis, vaginitis, uretritis, salpingitis, etc.

NO es de diagnóstico citológico.

Leptothrix vaginalis

Disposición citológica: - Bacilos largos que forman lazos y curvaturas. - Frecuentemente asociados a Trichomonas y Cándidas. Es asintomático.

DD: bacilos de Döderlein largos (micelados).

Actinomyces

Disposición citológica: - Acúmulos algodonosos, basófilos, de bacterias filamentosas. - Visualizar las "colas de ratas". Asociada a DIU y tampones.

DD: cúmulos de bacilos de Döderlein.

Flora mixta

Disposición citológica: - Aleatorio sobre las células y en el fondo de la extensión. - Aspecto sucio. Es asintomático (no hay sintomatología).

Conjunto inespecífico de: cocos + bacilos

Cocos

Disposición citológica: - Sobre las células. - Sobre el fondo. No producen sintomatología.

Gardnerella vaginalis

Disposición citológica: - Clue cells o células rebocadas. - Fondo de la extensión. Producen exudado inflamatorio.

Patógenos

Bacilos de Döderlein

Alteraciones del epitelio endocervical

- Aumento de la vacuolización. - Vacuolas con restos de fagocitosis.

- Agrandados. - Presencia de cromocentros. - Hipercromasia. - Nucléolos prominentes. - Multinucleación. - Anisonucleosis.

Alteraciones del epitelio escamoso

Citoplasma

- Vacuolización. - fenómenos de fagocitosis. - Variación de la coloración. - Pseudoeosinofilia. - Agrandamiento celular.

Núcleo

- Agrandados. - Nucléolos prominentes. - Cariopicnosis o cariorrexis. - Refuerzo de la membrana nuclear. - Cromatina en grumos. - Hipercromasia. - Halos perinucleares. - Irregularidad del contorno nuclear.

Síntomas clínicos

- Leucorrea: aumento de la secreción vaginal de color blanquecino. - Prurito: picor que puede ir acompañado de eritema. - Flujos malolientes.

Tipos de inflamación

Crónica: linfocitos y células plasmáticas.

Cervicitis crónica folicular

Cervicitis crónica: abundantes linfocitos maduros e histiocitos con partículas fagocitadas.

Aguda: histiocitos y polimorfonuclares.