par Ксения Бурдукова Il y a 3 années
417
Plus de détails
Острая артериальная непроходимость - внезапное прекращение кровотока по магистральной артерии вследствие эмболии , тромбоза, спазма или травмы, ведущее к ишемии, гипоксии тканей и гангрене конечности.
Ишемия
•Обеих конечностей
•Органов малого таза
•Дистальной части спинного мозга
•Нарушение функций тазовых органов
•Ишемия развивается медленно (уже сформирована сеть коллатералей)
•В анамнезе – хроническая артериальная недостаточность
•Сильная боль в конечности
•Похолодание
•Изменение чувствительности
•Нарушение/исчезновение пульса
•Нарушение функции конечности
•Цвет бледный – цианотичный – мраморный
•Исчезновение венозного рисунка, симптом «канавки» (западание подкожных вен при возвышенном положении конечности)
Классификация острой ишемии по В.С. Савельеву (1979г.):
Ин – ишемия напряжения - Отсутствие признаков ишемии в покое и их появление (усталость, онемение парестезии) при физической нагрузке
I "А" - Признаки ишемии в покое (усталость, онемение, похолодание, парестезии)
I "Б" - Боль в покое
II”А” - Парез конечности
II”Б” - Плегия
II”В” - Субфасциальный отек мышц
III”А” - Частичная мышечная контрактура
III”Б” - Тотальная контрактура конечности
Объективные признаки
•изменение окраски кожного покрова;
•снижение кожной температуры;
•расстройство кожной чувствительности;
•нарушение активных движений в суставах конечностей;
•болезненность при пальпации ишемизированных мышц;
•субфасциальный отек мышц голени (или предплечья);
•ишемическая мышечная контрактура.
Субъективные признаки
•боль в пораженной конечности;
•чувство онемения, похолодания;
•парестезии.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими патологиями:
•Травма артерии
•Стойкий артериальный спазм
•Синдромом длительного сдавления
•Спонтанная гематома
•Острый венозный тромбоз
•Осложнения аневризм.
Тромбоз (thrombosis; греч. thrombos кусок, сгусток + -osis) — прижизненное свертывание крови в просвете сосуда.
Хирургическое лечение тромбозов
Зависит от степени ишемии конечности
•I степень - экстренная или отсроченная (до 24 ч) эмболэктомия, консервативное или оперативное лечение: артериальная реконструкция либо эндовазальное вмешательство (баллонная дилатация, стентирование).
•При ишемии IIа - обследование и пробная антикоагулянтная терапия. При эмболии выполняют экстренную эмболэктомию. При тромбозе время для обследования ограничено 24 ч, затем показана срочная реваскуляризирующая операция.
•При ишемии IIб степени показаны срочные реваскуляризирующие операции в течение 2-2,5 ч.
•Ишемия IIв степени требует дополнительно осуществления фасциотомии.
•При IIIа степени (парциальная контрактура) необходима экстренная реваскуляризирующая операция, в последующем - отсроченная ампутация или некрэктомия.
•IIIб степень ишемии требует первичной высокой ампутации конечности.
NB! Реконструктивные операции (протезирование, шунтирование, эндартерэктомия) перспективны только в том случае, если имеется воспринимающее периферическое русло. При отсутствии воспринимающего русла выполняются паллиативные вмешательства, направленные на стимуляцию коллатералей. При необратимых изменениях тканей показана ампутация конечности.
•Повреждение сосудистой стенки
•
•Адгезия, агрегация тромбоцитов
•
•Активация свёртывающей системы крови, снижение фибринолитической активности
•
•Адсорбция нитей фибрина, задержка форменных элементов
•
Формирование кровяного сгустка
а) истинная полицитемия (болезнь Вакеза);
б) лейкозы;
•облитерирующий атеросклероз;
•артерииты, системные аллергические васкулиты:
а) облитерирующий тромбангиит;
б) неспецифический аорто-артериит;
в) узелковый периартериит;
г) инфекционные артерииты;
•травма;
•ятрогенные повреждения сосудов;
•прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).
Консервативное лечение
Эмболия (греческий embole вставка, вторжение) — патологический процесс, обусловленный переносом током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся в норме и способных вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа.
Зависит от степени ишемии конечности
•I степень - экстренная или отсроченная (до 24 ч) эмболэктомия, консервативное или оперативное лечение: артериальная реконструкция либо эндовазальное вмешательство (баллонная дилатация, стентирование).
•При ишемии IIа - обследование и пробная антикоагулянтная терапия. При эмболии выполняют экстренную эмболэктомию. При тромбозе время для обследования ограничено 24 ч, затем показана срочная реваскуляризирующая операция.
•При ишемии IIб степени показаны срочные реваскуляризирующие операции в течение 2-2,5 ч.
•Ишемия IIв степени требует дополнительно осуществления фасциотомии.
•При IIIа степени (парциальная контрактура) необходима экстренная реваскуляризирующая операция, в последующем - отсроченная ампутация или некрэктомия.
•IIIб степень ишемии требует первичной высокой ампутации конечности.
Общими противопоказаниями являются:
1) агональное и предагональное состояние;
2) крайне тяжелое общее состояние больных с легкой и средней степенью нарушения кровообращения;
3) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у пожилых и стариков с легкой степенью ишемии.
Местные противопоказания:
1) гангрена конечности, когда требуется первичная ампутация конечности;
2) III степень ишемии у тяжелых больных и больных с хронической почечной недостаточностью (возможно развитие острой почечной недостаточности в результате интоксикации); им также показана ампутация конечности.
Непрямая эмболэктомия -
Ретроградная эмболэктомию с помощью баллонного катетера Фогарти через поверхностно расположенные и легкодоступные артерии (бифуркация аорты, подвздошные, подключичные артерии)
Катетер Фогарти представляет собой гибкий эластичный проводник диаметром 2-2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце имеется баллончик, который раздувается при помощи жидкости через павильон на другом конце катетера. При эмболэктомии катетер проводят через тромботические массы, раздувают баллончик. При извлечении катетера последний увлекает за собой тромб.
Эмболия бифуркации аорты
При эмболии бифуркации аорты обнажают бедренные артерии обеих нижних конечностей под паховой складкой, выполняют поперечную артериотомию с одной стороны под бифуркацией артерии, баллонным катетером Фогарти проходят проксимально за тромб в области бифуркации аорты, обратным движением извлекают тромб. Критерий его извлечения - появление пульсирующей струи крови из бедренной артерии. Затем с помощью этого катетера удаляют продолженный тромб из бедренной артерии и периферических сосудов. Отсутствие пульсации бедренной артерии на другой конечности является показанием для артериотомии и ревизии ее. Если не удается удалить тромб из бифуркации аорты и подвздошных артерий с помощью зонда Фогарти, прибегают к прямой эмболэктомии через забрюшинный доступ.
При тяжёлой ишемии
При тяжелой ишемии, когда имеет место мышечный отек, с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительно широкая фасциотомия в средней трети голени двумя вертикальными разрезами по переднелатеральной и заднемедиальной поверхности длиной от 5-6 до 10 см, через которые ножницами рассекают фасцию на всем протяжении, мышцы тупо разделяют до межкостной перегородки. Некоторые авторы, в частности В.С. Савельев, А.А. Шалимов, рекомендуют при тяжелой ишемии после восстановления артериального кровотока осуществлять ревизию сопутствующих вен. При наличии тромбов их удаляют баллонным катетером и путем сдавливания конечности.
Эмболия бедренной артерии
Эмболия бедренной артерии
При эмболии бедренной артерии ее обнажают в месте бифуркации в бедренном треугольнике, выполняют поперечную артериотомию, тромб убирают пинцетом, а с помощью баллонного катетера удаляют тромбы из поверхностной бедренной и подколенной артерий.
Эмболия бифуркации аорты
Эмболия бифуркации аорты
При эмболии бифуркации аорты обнажают бедренные артерии обеих нижних конечностей под паховой складкой, выполняют поперечную артериотомию с одной стороны под бифуркацией артерии, баллонным катетером Фогарти проходят проксимально за тромб в области бифуркации аорты, обратным движением извлекают тромб. Критерий его извлечения - появление пульсирующей струи крови из бедренной артерии. Затем с помощью этого катетера удаляют продолженный тромб из бедренной артерии и периферических сосудов. Отсутствие пульсации бедренной артерии на другой конечности является показанием для артериотомии и ревизии ее. Если не удается удалить тромб из бифуркации аорты и подвздошных артерий с помощью зонда Фогарти, прибегают к прямой эмболэктомии через забрюшинный доступ.
Прямая эмболэктомия
• изолированная;
• множественная;
• сочетанная;
• комбинированная (сочетание изолированной и множественной эмболии);
• повторная;
• этажная (В.С. Савельев, 1987 г., поражение артерий одной конечности на разных уровнях).
Частота локализации %
Вены большого круга кровообращения
дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок
Правая половина сердца
дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
Легочные вены
1.Тромбоз;
2.Травма с последующим тромбозом;
3.Опухоли легкого.
Аорта
1.Склеротические бляшки и пристеночные тромбы;
2.Травма с последующим тромбозом;
3.Аневризма;
4.Инородные тела.
Левая половина сердца
1.Пристеночный тромб, возникший в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии, дилятационная кардиомиопатия;
2.Бактериальные вегетации на клапанах при эндокардите;
3.Инородные тела;
4.Опухоли (миксома)
•аневризмы аорты и ее крупных ветвей;
•венозные тромбозы
•атеросклероз;
•острый инфаркт миокарда;
•ревматический митральный порок;
•бактериальный эндокардит
