Nombre del paciente: H.S.P.N
Edad: 63 años
Lugar de nacimiento: Duitama - Boyacá
Lugar de residencia: Bogotá
EPS: Allianz eps
Fecha de ingreso HUSI/UCI: 26 Abril 2022
Fecha de la valoración: 27 Abril 2022
Motivo de consulta
Traslado de extensión hospitalaria (estaba en tratamiento para Neumonía Adquirida en la Comunidad para completar 21 días de antibiótico), derrame pleural, dificultad para respirar desde las 03+00, temperatura 39.0°, dolor en el pecho y celulitis en miembros inferiores
Antecedentes
1. Falla cardiaca Stevenson B con FEVI 65%
2. Derrame pericárdico crónico abundante (pericardiocentesis 700 mililitros 21/04/2022)
3. Derrame pericárdico actual leve 10 mililitros
4. NAC tratada
5. Derrame pleural no libre izquierdo paraneumónico
6. Tioma metastásico con compromiso esternal, mediastinal y pulmonar bilateral.
Valoración por patrones funcionales
Seguridad y protección
Afebril, en manejo antibiótico (Vancomicina, Meropenen, antirretrovirales)
Medios invasivos: TOT, Sonda orogástrica, LARI, AV msd, picc derecho, Sonda vesical.
Piel: Timoma, celulitis en región tibial izquierda delimitada, celulitis en miembro inferior derecho que compromete región tibial, cara interna de muslo, en ambos miembros inferiores calor, rubor y eritema. Edema en pene grado 1, edema en pies con fovea.
Neutrófilos 14.7 Linfocitos 1.2 Monocitos 1 Eosinófilos 0.1 Basofilos 0
Valoración
Timoma, celulitis en región tibial izquierda delimitada, celulitis en miembro inferior derecho que compromete región tibial, cara interna de muslo, en ambos miembros inferiores calor, rubor y eritema. Neutrófilos 14.7 Linfocitos 1.2 Monocitos 1 Eosinófilos 0.1 Basofilos 0
Urocultivo 26/04/2022: Negativo a las 24 horas
Hemocultivos 25/04/2022: bacilos gram negativos a las 10 horas
Antibiótico: Meropenem 2 gr cada 8 horas / Vancomicina 1 gr cada 12 horas
FC 133x’, TA 104/59 mmHg, PAM 77 mmHg
Diagnóstico
Infección
R/C
colonización de microorganismos
S/A
Choque séptico de probable foco en tejidos blandos - Timoma metastásico con compromiso esternal, mediastinal y pulmonar bilateral.
Meta
Durante la hospitalización, el paciente tendrá control sobre la infección por la que cursa, con ayuda de las intervenciones del equipo interdisciplinario, evidenciado por: disminución del área que abarca la celulitis en miembros inferiores, normalidad en valores de línea blanca, ausencia de picos febriles, normocardia.
Actividades
Control de signos vitales para vigilar cambios en los mismo que indiquen signos de respuesta del cuerpo frente a una infección
Valorar por turno y demarcar la extensión de la celulitis en miembros inferiores, valorando coloración de la piel, temperatura, presencia o no de exudado.
Administración de antibioticoterapia de acuerdo a prescripción médica.
Control de cuadro hemático a diario para evidenciar cambios en la línea blanca
Tomar niveles séricos de vancomicina antes de la cuarta dosis para definir si es necesario realizar cambios en la dosis del medicamento
Interconsulta por infectología para manejo en conjunto con intensivistas, con el fin de dar un mejor manejo a la infección del paciente
Vigilar integridad de la piel del periné para vigilar aparición de Fournier
Vigilar reporte de hemocultivos, para identificar con la tipificación, cual es el microorganismo que está colonizando al paciente en el momento.
Evaluación
Durante la hospitalización, el paciente comenzó a tener una modulación de la inflamación, se logró desescalonar antibioticoterapia, sin presentar nuevos picos febriles; sin embargo no se logró continuar con el seguimiento ya que el paciente falleció.
Eliminación
Sonda vesical a cystoflo, con orina concentrada
función renal conservada BUN 19.2 Cre 0.8
Respiratorio
TOT #7.5 en modo AC/V con FIO2 45%, Peep 8.0, FR 16, Vt 530, I:E 1:2, Ppico 26, Sensibilidad 2
poca movilización de
secreciones por tubo orotraqueal.
A la auscultación se evidencian estertores en pulmón derecho, en pulmón izquierdo se evidencian
ruidos disminuidos en ápice pero en el resto del pulmón no se evidencian ruidos.
Gases arteriales: pH 7.4 PCO2 43.6 PO2 68 HCO3 25.7 Lac 2.4 FIO2 45% PAFI 151
Proceso de atención de enfermería
Valoración
*Torax asimetrico por presencia de timoma
*Ventilación mecanica en modo asistido controlado por
volumen con FIO2 45%, Peep 8.0, FR 16, Vt 530, I:E
1:2, Ppico 26, Sensibilidad 2
*Poca movilización de secreciones
*Gases arteriales: pH 7.2 PCO2 54.8 PO2 85.4
HCO3 25.5 SAT 95.2 FIO2 90% PAFI 94
*Gases venosos: pH 7.36 PCO2 45.1 PO2 75
HCO3 25.3 SAT 95 FIO2 50%
*Angiotac 26/04/2022: Negativo para TEP -
abundante derrame pleural pericárdico (11 mm) -
Aumento de derrame pleural derecho - Ascitis
reciente - Múltiples nódulos y masas en parénquima
pulmonar.
*Radiografía de tórax 26/04/2022: Opacidades
alveolares en pulmón derecho - Derrame pleural
bilateral - No se evidencian ángulos costofrénicos -
No es posible valorar silueta cardiaca - Masa en
región supraesternal.
Diagnóstico
Deterioro del intercambio gaseoso
R/C
Cambio en la membrana alveolo capilar
S/A
Derrame pleural bilateral
Meta
El paciente, durante las siguientes 24 horas,
mejorará el intercambio gaseoso por medio
de las actividades realizadas por el equipo
interdisciplinar, evidenciado por: mejoría en
el equilibrio ácido base, disminución de fio2
y titulación de parámetros ventilatorios,
aumento de pco2, saturación superior al
90%.
Actividades
Control estricto de líquidos administrados y eliminados, con el fin de vigilar cuánto líquido está reteniendo el paciente
Disminuir el aporte de líquidos endovenosos en lo posible, concentrando mezclas y dejando volumen total de las infusiones a 1 mililitros por kilo de peso.
Administración de medicamento diurético para facilitar la eliminación de líquidos y así disminuir el derrame pleural
Control radiológico 12 horas después del inicio del diurético, para evidenciar disminución o aumento del derrame pleural
Realizar control de gases arteriales cada 6 horas, para evidenciar cambios en la oxigenación del paciente y poder controlar equilibrio ácido base
Realizar cambios, en compañía de terapia respiratoria, de parámetros ventilatorios de acuerdo a la evolución del paciente y al control de gases arteriales.
Evaluación
Durante las 24 horas, el paciente logró mejorar el
intercambio gaseoso por medio de las
intervenciones que se realizaron por parte de los
integrantes del equipo interdisciplinario,
evidenciado por: Disminución de derrame pleural
por radiografía en pulmón derecho, titulación a la
baja de la FIO2 en el ventilador hasta 45%, PAFI en
151 con trastorno moderado de la oxigenación,
gases arteriales con evidencia de Alcalemia
respiratoria compensada con mejoría del pH y
normoxemia
Nutricional
peso 65 kilos, NVO, mucosa oral seca
abdomen blando en los laterales aunque en región mesogastrica se evidencia no
depresible.
BT 1.46 BD 0.85 BI 0.61 Na 139 K 3.9 MG 1.4 CL 99
Hemodinámico
FC 133x’, TA 104/59 mmHg, PAM 77 mmHg
soporte vasopresor: Norepinefrina 0.45mcg/kg/min,
vasopresina 2U/hr, Hidrocortisona 8.3cc/hr, Lactato de ringer 10 cc/hr.
Hb 12.4 Hto 37.8 Plaq 111.2 PT 19.1/11.4 PTT 43.4/30 INR
1.7
Neurológico
RASS -4
(Fentanyl 3 mcg/kg/hr - Midazolam 0.1 mg/kg/hr)
pupilas puntiformes, isocorica en 2 milímetros
Diagnóstico del paciente
1. Insuficiencia respiratoria tipo IV
2. Choque séptico de probable foco en tejidos blandos
3. Bacteriemia por bacilos gram negativos
4. Sospecha de Tromboembolismo Pulmonar (ya descartado)
