RESOLUCION 3047 DE 2008ANEXO TÉCNICO 6

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PAOLA ALEXANDRA CLAUDIA PANTOJA FELIPE HERNANDEZ GUILLERMO JOSA

o

General Específico 6 53

816 Usuario o servicios corresponde a otro plan o responsable 817 Usuario retirado o moroso 821 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud 834 Resumen del egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma 844 Profesional que ordena no adscrito 847 Falta soporte de justificación para recobros (CTC, tutelas, ARP) 848 Informe atención inicial de urgencias 849 Factura no cumple requisitos legales 850 Factura ya cancelada

5 Cobertura: Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes. 6 Pertinencia: Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. 8 Devoluciones: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. 9 Respuestas a glosas o devoluciones: Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

RESOLUCION 3047 DE 2008 ANEXO TÉCNICO 6

CODIFICACIÓN CONCEPTO ESPECÍFICO

• Factura excede topes autorizados • Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas). • Error en suma de conceptos facturados • Datos insuficientes del usuario • Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable • Usuario retirado o moroso • Valor en letras diferentes a valor en números • Error en descuento pactado • Recibo de pago compartido • Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud • Usuario o servicio corresponde a capitación • Servicio o procedimiento incluido en otro • Orden cancelada al prestador de servicios de salud • Recargos no pactados 30 Autorización de servicios adicionales • Bonos o baucher sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones • Detalle de cargos • Copia de historia clínica completa • Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma • Orden o autorización de servicios vencida • Servicio no pactado • Informe atención inicial de urgencias • Factura no cumple requisitos legales • Factura ya cancelada • Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.

ELEMENTOS DE LA CODIFICACIÓN

La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general.

MOTIVOS DE GLOSA ADMINISTRATIVOS GENERALES

1 Facturación: Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual. 2 Tarifas: Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. 3 Soportes: Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. 4 Autorización: Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución.

Devoluciones

Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas

RESPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCIÓN

96 Glosa o devolución injustificada 97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada) [1] 98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) 99 Subsanada (Glosa no aceptada)