PATOLOGÍA
RENAL
The inventor of Eisenhower Matrix is Dwight David Eisenhower – an American army general and statesman who served as the 34th President of the United States from 1953 to 1961. His method helps us prioritize by urgency and importance.
Neoplasias del riñón
NEOPLASIAS MALIGNAS
Carcinoma urotelial de la pelvis renal
se asemejan a tumores de la vejiga urinaria también se originan en la pelvis renal y tienen mal pronóstico.
El 5-10% de los tumores renales primarios se originan en el urotelio de la pelvis renal
Carcinoma de
células renales
La tasa de supervivencia media a 5 años del carcinoma de células renales es del 70% y puede llegar hasta el 95% en ausencia de metástasis a distancia
síndromes que se atribuyen a la producción anómala de hormonas
amiloidosis
reacciones leucemoides
eosinofilia
síndrome de Cushing,
feminización o mascu- linización
disfunción hepática
hipercalcemia
policitemia
síntomas sistémicos que no están relacionados con el riñón
pérdida de peso
debilidad
los carcinomas renales es su tendencia a metastatizar difusamente antes de dar lugar a síntomas o signos locales
Clasificación
Carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini)
patrón en tachuela
canales irregulares recubiertos por un epitelio intensamente atípico
células malignas que forman glándulas atrapadas en un estroma fibroso prominente, típicamente en una localización medular
representa el 1 % o menos de las neoplasias renales epiteliales
Carcinoma con translocación de Xpll
determinan una sobreex- presión del factor de transcripción de TFE3
translocaciones del gen TFE3 en Xpll.2
afecta a pacientes jóvenes
Carcinoma cromófobo
formado por células eosinófilas pálidas, a menudo con un halo perinuclear, organizadas en láminas sólidas de forma que las células más grandes se concentran alrededor de los vasos sanguíneos
compuesto por células con membranas celulares prominentes y citoplasma eosinófilo pálido, normalmente con un halo que rodea el núcleo
representa el 5% de los cánceres de células renales
Carcinoma papilar
cuerpos de psamoma
células espumosas intersticiales frecuentes
formado por células cúbicas o cilindricas bajas
organizadas en formaciones papilares
grandes
hemorrágicos y quísticos
pueden ser multifocales y bilaterales
Las anomalías citogenéticas más frecuentes son las trisomías 7 y 17 y la pérdida del cromosoma Y en los hombres en la forma esporádica o trisomía 7 en la forma familiar.
no se asocian a deleciones de 3p
formas familiares y esporádicas
patrón de crecimiento papilar
responsable del 10-15% de los cánceres renales
CARCINOMA
DE CÉLULAS
CLARAS
pronóstico y estadificación
carcinoma que no invade la vena renal
carcinoma que invade el hilio
vieja que se utiliza con TNM
TNM
Inmunohistoquímica
las células tumrales co-exprresan
vimentina
citoqueratina
vasculatura ramificada delicada quer rodean los tumores DIAGNÓSTICO
presentan un abundante citoplasma claro o granular que contiene glucógeno y lípidos
si es granular hay que confirmar diagnóstico con las características vasculares
Las células tumorales son redondeadas o poligonales
patrón de
crecimiento
trabecular
alveolar
tubular (simulando túbulos)
sólido
más frecuente
surgen principalmente del epitelio tubular proximal
tendencia a invadir la vena renal
pueden protruir hacia los cálices y la pelvis y, en última instancia, extenderse a través de las paredes al sistema colector y el uréter
márgenes normalmente bien definidos y limitados dentro de la cápsula renal
compuestas por un tejido brillante amarillo o blanco grisáceo que distorsiona el perfil del riñón
blanco es causado por la fibrosis
amarillo es consecuencia de la gran cantidad de lípidos que se acumulan en las células tumorales
masas esféricas de tamaño variable
se presentan como lesiones solitarias unilaterales
Gen VHL
actúa como gen supresor tumoral en los cánceres tanto esporádicos como familiares
(3p25.3)
98% de esos tumores, tanto familiares como esporádicos o asociados al síndrome VHL
Los tumores contienen células claras o de citoplasma granular y son no papilares.
Es el tipo más frecuente, responsable del 70-80%
Epidemiología
Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
herencia autosómica dominante de esta enfermedad se debe a dos mutaciones que afectan al gen BHD
expresa la foliculina
Carcinoma papilar hereditario
mutaciones del protooncogén MET
Síndrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales
gen FH
Síndrome de von Hippel-Lindau (VHL)
gen VHL
4% de los cánceres renales
Factores de riesgo
pacientes con nefropatía terminal, nefropatía crónica y enfermedad quística adquirida
exposición al amianto, derivados del petróleo y metales pesados
tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal
obesidad
tabaco
NEOPLASIAS BENIGNAS
Oncocitom
pueden alcanzar un gran tamaño (hasta 12 cm de diámetro)
con una cicatriz central en un tercio de los casos.
relativamente homogéneos y normalmente bien encapsulados
tumores son marrón claro o caoba
neoplasia epitelial compuesta por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños, redondos y de aspecto benigno que contienen grandes nucléolos
Angiomiolipoma
causada por mutaciones de pérdida de función de los genes supresores tumorales TSC1 o TSC2
aparecen en el 25-50% de los pacientes con esclerosis tuberosa
neoplasia benigna formada por vasos, músculo liso y grasa que se origina a partir de células epitelioides perivasculares
Adenoma papilar renal
M O R F O L O G ÍA
característica pronostica
un valor umbral de 3 cm separa los tumores que metastatizan de los que lo harán raramente
Los elementos celulares tienen forma cúbica o poligonal y núcleos centrales pequeños y regulares, un citoplasma escaso y sin atipias.
túbulos, glándulas, cordones y sábanas
formados por estructuras complejas ramificadas papilomatosas con numerosas ramas complejas
numerosas ramas complejas
nodulos pálidos amarillos o grises, definidos y bien delimitados
pequeños tumores, normalmente menores de 0,5 cm de diámetro
pequeños adenomas delimitados originados en el epitelio tubular renal
OBSTRUCCIÓN DE VÍAS URINARIAS (UROPATÍA OBSTRUCTIVA)
Urolitiasis (cálculos
renales, piedras en el riñón)
RX
Ecografía de riñón plano longitudinal: imágenes hiperecogénicas (flecha) con sombra acústica posterior , por litiasis con dilatacion de cálices (flecha corta).
Urografía intravenosa: dilatación uretero-pielo calicilar derecha (flecha) por obstrucción en uréter proximal derecha.
cólico renal grave y dolor abdominal o una lesión renal significativa
predispone a una sobreinfección
asintomática
cálculos
cálculos coraliformes
acumulación progresiva de sales provoca el desarrollo de estructuras ramificadas
perfil liso o adoptar una forma irregular dentada con espículas
diámetro medio de 2-3 mm
lugares característicos
vejiga
interior de los cálices y la pelvis renales
unilaterales en el 80% de los casos
Etiología y patogenia
el aumento de la concentración de los componentes de los cálculos, los cambios en el pH de la orina, la reducción de la diuresis y la presencia de bacterias influyen en la formación de los cálculos
HIDRONEFROSIS
DIAGNÓSTICO
obstrucción bilateral completa
incompatible con la vida
obstrucción bilateral parcial
incapacidad para concentrar la orina
nefritis tubulointersticial crónica con cicatrización y atrofia de la papila y la médula
cálculos renales secundarios
pérdida renal de sal
acidosis tubular distal adquirida
poliuria y nicturia
hidronefrosis unilateral completa o parcial
puede permanecer silente durante mucho tiempo
obstrucción aguda
síntomas vesicales
provoca dolor atribuido a la distensión del sistema colector o la cápsula renal
macro e histo
erosión progresiva de los vértices de las pirámides que, finalmente, se achatan
atrofia tubular cortical con importante fibrosis intersticial difusa
casos crónicos
inflamación intersticial significativa
dilatación simple de la pelvis y los cálices
riñón puede estar ligera o masivamente aumentado de tamaño
según la altura del bloqueo
la orina, la dilatación puede afectar primero a la vejiga o al uréter y después al riñón.
según la obstrucción
obstrucción brusca y completa
dilatación de la pelvis y los cálices y, a veces, la atrofia del parénquima renal
obstrucción subtotal o intermitente
dilatación
dilatación de la pelvis renal y de los cálices asociados a la atrofia progresiva del riñón debido a la obstrucción de la salida de la orina
causas más frecuentea
Trastornos funcionales
Prolapso uterino y cistocele
Embarazo
Papilas desprendidas o coágulos de sangre
Inflamación
Tumores
Hipertrofia prostática benigna.
Cálculos urinarios.
Malformaciones congénitas
NEFROPATÍA QUÍSTICA
QUISTES SIMPLES
hallazgos post mortem frecuentes
translúcidos y están rodeados por una membrana lisa, gris brillante, y llenos de un líquido claro
miden 1-5 cm
pueden ser múltiples o únicos, habitualmente corticales
ENFERMEDAD QUÍSTICA ADQUIRIDA (ASOCIADA A DIÁLISIS)
En pacientes con nefropatía terminal que reciben diálisis durante mucho tiempo
El riesgo de carcinoma de células renales está aumentado de 12 a 18 veces
quistes renales corticales y medulares
cristales de oxalato cálcico
consecuencia de la obstrucción de los túbulos por fibrosis intersticial o por cristales de oxalato
revestidos por un epitelio tubular hiperplásico o aplanado
contienen un líquido claro
miden 0,1- 4 cm de diámetro
ENFERMEDADES QUÍSTICAS DE LA MÉDULA RENAL
Nefronoptisis y enfermedad quística medular
pérdida de sodio y la acidosis tubular
poliuria y polidipsia
importante defecto de la capacidad de concentración de los túbulos renales
quistes
rodeados por células inflamatorias o por tejido fibroso
revestidos por epitelio aplanado o cúbico
médula
corteza
la estructura glomerular está conservada
extensa atrofia y engrosamiento de las membranas basales tubulares
riñones son pequeños
el daño tubulointersticial cortical es la causa de la posible insuficiencia renal.
atrofia tubular crónica y progresiva que afecta a médula y corteza
alteración de la membrana basal tubular de túbulos distales
MCKD1 y MCKD2
causantes de
enfermedad quística medular
progresión a nefropatía terminal en la vida adulta.
gen NPHP2
codifica
inversina
media en el establecimiento del patrón izquierda- derecha durante la embriogenia
16 loci genéticos, de NPH1 a NPH11
codifican nefrocistinas, JBTS2, JBTS3, JBTS9 y JBTS11
presentes en
cuerpos basales unidos a los cilios o al orgánulo del centrosoma
cilios primarios
3) displasia renal-retiniana (15%)
2) nefronoptisis juvenil familiar (más frecuente)
1) esporádica no familiar
grupo de trastornos renales progresivos caracterizado por un número variable de quistes medulares, normalmente concentrados en la unión corticomedular.
Riñón en esponja medular
función renal suele ser normal
se presenta en adultos
pequeños quistes
revestidos por
epitelio cúbico
epitelio transicional
conductos papilares de la médula dilatados
forma estructural relativamente frecuente y normalmente inocua
múltiples dilataciones quísticas de los conductos colectores en la médula
NEFROPATÍA POLIQUÍSTICA
AUTOSÓMICA RECESIVA
(DE LA INFANCIA)
pacientes que sobreviven a la infancia
desarrollan
fibrosis hepática congénita
fibrosis periportal blanda y proliferación de conductillos biliares bien diferenciados
hígado con quistes asociados a fibrosis portal
quistes tienen con revestimiento uniforme de células cúbicas
dilatación cilindrica o, con menor frecuencia, sacular, de todos los conductos colectores
riñón con "aspecto en esponja"
quistes pequeños en la corteza y la médula
Canales alargados y dilatados
forman un
ángulo recto con la superficie cortical, reemplazando completamente la médula y la corteza
riñones están aumentados de tamaño y tienen un aspecto externo normal
mutaciones del gen PKHD1
codifica la fibrocistina
receptor de la superficie celular que participa en la diferenciación del túbulo colector y biliar
proteína integral de la membrana
se expresa en
páncreas
hígado
riñón del adulto y lactante
región cromosómica 6p21-p23
variantes
juvenil
lactante
neonatal
Las manifestaciones graves suelen estar presentes al nacimiento
perinatal
depende de
presencia de lesiones hepáticas asociadas
momento de su presentación
NEFROPATÍA POLIQUISTICA
AUTOSOMICA DOMINANTE DEL ADULTO
malformaciones congénitas extrarrenales
prolapso de la válvula mitral y otras anomalías valvulares cardíacas
hemorragias subaracnoideas
aneurismas saculares intracraneales
se localizan en el polígono de Willis
40% uno o varios quistes en el hígado
(enfermedad hepática poliquística)
poliuria e hipertensión
características de nefropatía crónica progresiva como proteinuria (raramente mayor de 2 g/ día)
debuta con una hematuria de comienzo insidioso
Los riñones aumentados de tamaño
normalmente evidentes a la palpación abdominal e inducen una sensación de peso
excreción de los coágulos de sangre causa un cólico renal
la hemorragia o la dilatación progresiva de los quistes producen dolor
asintomáticos hasta que la insuficiencia renal anuncia la presencia de la enfermedad
Las cápsulas de Bowman también pueden participar en la formación del quiste y pueden verse ovillos glomerulares dentro del espacio quístico
los quistes pueden englobar a los cálices y la pelvis para producir defectos por presión
quistes con líquido seroso transparente o de un líquido turbio rojo o marrón, a veces hemorrágico
nefronas funcionantes dispersas entre los quistes
La superficie externa parece estar formada solamente por una masa de quistes hasta de 3-4 cm de diámetro
riñones están aumentados de tamaño bilateralmente
Mecanismos
proliferación y secreción por parte de las células epiteliales que revisten los quistes
formación y aumento de tamaño progresivo de quistes
incremento del calcio intracelular
cambios en la concentración intracelular de Ca2
alteración de la actividad normal de la policistina
las células tubulares tienen una arquitectura ciliar normal, pero no presentan el flujo inducido por el flujo de Ca2+ que se produce en las células tubulares normales.
Normalmente la policistina 1 y la policistina 2 forman un complejo de proteínas que actúan regulando el Ca2+ intracelular
defectos en
transducción de la señal
entrada de Ca2+
detección mecánica
Genética
la policistina I y II están localizadas en el cilio primario
Gen PKD2
la enfermedad es menos grave que la afección de PKD1
produce la policistina II
se expresa en todos los segmentos de los túbulos
proteína integral de membrana
canal de calcio
cromosoma 4q21
Gen PKD1
codifica la policistina I
afectan las interacciones intercelulares y celular-matriz
se expresa en las células epiteliales tubulares principalmente de la nefrona distal
cromosoma 16p13.3
la función renal se conserva hasta la 4ta o 5ta decada de vida
trastorno autosomico dominante con alata penetrancia
trastorno hereditario que se caracteriza por múltiples quistes expansivos de ambos riñones, que destruyen el parénquima renal y culmina con insuficiencia renal
VALVULOPATÍAS
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA
petequias subcapsulares
Glomérulos en "vías de tren"
engrosamiento importante de las paredes capilares asociadas al desdoblamiento o duplicación de la MB
hipercelularidad
corteza con grados variables de cicatrización
mesangiolisis
paredes engrosadas
depositos subendoteliales de restos celulares y fibrina
inflamación endotelial
capilares glomerulares obstruidos por
fibrina
trombos
necrosis cortical parcheada o difusa
factores patógenos desencadenantes
2. activación y agregación excesiva de las plaquetas
1. Lesión endotelial
la toxina Shiga genera lesión endotelial y agregación plaquetaria
espectro de síndromes clínicos
comprenden
SHU (síndrome urémico hemolítico)
SHU atípico
asociado a
lesiones adquiridas de lesión endotelial
mutaciones hereditarias de las proteínas reguladoras del complemento
SHU típico
asociado al consumo de alimentos contaminados con baterias productoras de toxina Shiga
PTT (púrpura trombocitopénica trombótica)
deficiencias congénitas o adquiridas de ADAMTS13
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
rinón colateral no isquémico
arterioloesclerosis grave
riñón de menor tamaño
arterioloesclerosis nula o leve
atrofia isquémica difusa
infiltrados inflamatorios focales
túbulos atróficos
glomérulos superpoblados
según la causa más frecuente
displasia fibromuscular
puede afectar
adventicia
media
íntima
engrosamiento fibroso o fibromuscular
oclusión por una capa aternomatosa del origen de la arteria renal
placa con estructura concéntrica y trombo superpuesto
la estenosis de la arteria renal conlleva a un aumento en la secreción de renina con el consigiente aumento de la liberación de angiotensina II
edad avanzada
sexo masculino
estenosis unilateral de la arteria renal
NEFROSCLEROSIS MALIGNA
requiere tratamiento antihipertensivo agresivo que evite la lesión renal hipertensiva
"síndrome de la hipertensión maligna"
pérdida de la visión
vómitos
cefalea
insuficiencia renal
anomalías cardiovasculares
encefalopatía
hemorragias retinianas
papiledema
PA
diastólica > 120 mmHg
sistólica >200mmHg
2. arterias y arteriolas interlobulillares "en capas de cebolla"
1. necrosis fibrinoide de las arteriolas
los glomérulos pueden volverse necróticos con infiltrado de neutrófilos y pueden trombosarse
no hay inflamación
aspecto eosinófilo borroso debido al depósito de fibrina
riñón con "picadura de pulgas"
hemorragias petequiales puntiformes en la superficie cortical
rotura de arteriolas capilares glomerulares
alteración del eje renina-angiotensina
estrechamiento de la luz
hiperplasia del músculo liso de los vasos
arterioloesclerosis hiperplásica
activación de factores de coagulación, plaquetas
necrosis fibrinoide en arterias y pequeñas arterias
lesión endotelial por hipertensión
lesión fundamental de origen vascular
suele superponerse a
nefropatía crónica (glomerulo nefritis o nefropatía por reflujo)
hipertensión existente o secundaria
Trastorno vasculorrenal asociado a la fase acelerada de hipertensión "hipertensión maligna"
NEFROESCLEROSIS
no suele ocasionar insufiencia renal o uremia
Morfología
con isquemia prolongada
cicatrices regionales con alteraciones histológicas
similares a la ablación renal
infartos en forma de cuña
atrofia isquémica parcheada
2. diversas alteraaciones glomerulares
esclerosis total de los glomérulos
fibrosis periglomerular
depósito de colágeno dentro del espacio de Bowman
colapso de MBG
1. focos de atrofia tubular y fibrosis intersticial
arterias interlobulillares y arciformes
con
"hiperplasia fibroelástica"
aumento de tejido miofibroblástico en la íntima
replicación de la lámina elástica interna
hipertrofia de la media
glomérulos escletóticos y lesión tubular
estrechamiento de la luz de arteriolas y pequeñas arterias
arterioloesclerosis hialina
pérdida del volumen cortical
cicatrización
granularidad fina y homogénea en las superficies corticales
riñones con tamaño reducido
isquemia
procesos
Hialinización de las paredes vasculares
extravasación de proteínas plasmáticas
Engrosamiento de la media y de la íntima
combinación de todos
genética
envejecimiento
trastornos hemodinámicos
factores predisponentes
ascendencia africana
estrechamente asociado a hipertensión
puede ser causa o consecuencia
patología renal asociada a la esclerosis de las arteriolas y pequeñas arterias renales
ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES
PIELONEFRITIS
Características clínicas
diagnóstico
cultivo cuantitativo de la orina
signos de irritación vesical y uretral
tenesmo
polaquiuria
disuria
evidencias sistémicas de infección
dolor en el ángulo costovertebral de inicio súbito
Complicaciones
CICATRIZACIÓN
deformación del cáliz y pelvis subyacentes
inflamación con infiltrado linfocítico
patrón
"en sierra dentada parcheada"
3. Absceso perinefrítico
Extención de una inflamación supurada a travéz de la cápsula renal en el tejido perinefrítico
2. Pionefrosis
característico de obstrucción completa que genera exudados supurativos
pélvis, cálices y ureteres se llenan de pus
1. Necrosis papilar
necrosis coagulativa isquémica con conservación de los esbozos de los túbulos
en 2/3 de las pirámides se observa necrosis grisacea o amarilla
diabéticos
personas con obstrucción en las vías
drepanocitosis
puede afectar a una o todas las pirámides
normalmente es bilateral
PIELONEFRITIS CRÓNICA
puede ser
cuadro clínico de pielonefritis aguda recurrente
dolor de espalda
de inicio silente
glomérulos
obliteración fibrosa
con fibrosis periglomerular
normales
si hay hipertensión
arterioloesclerosis hialina en todo el riñón
esclerosis obliterante de la íntima de los vasos arciformes e interlobulillares
inflamación y fibrosis en corteza y médula
cilindros
"parecen coloides tiroideos"
atrofia, hipertrofia y dilatación en distintas areas de los túbulos
se manifiesta en los polos superior e inferior
cicatrices corticomedulares groseras y definidas que recubren los cálices dilatados, cortados o deformados con aplanamiento de las papilas
riñones con cicatrices irregulares asimétrica si la pielonefritis es bilateral
diferencia glomerulonefritis crónica
cicatrices simétricas y difusas
"pielonefritis xantogranulomatosa"
asociada a las infecciones por Proteous y a la obstrucción
caracterizada por
nódulos grandes de color amarillento o naranja que puede confundirse con carcinoma de células renales
acumulación de macrófagos espumosos mezclados con células plasmáticas, linfocitos, leucocitos polimorfonucleares y células gigantes ocasionales
rara
Pielonefritis crónica obstructiva
pielonefritis ocasionada por infecciones repetidas superpuestas a lesiones obstructivas difusas o localizadas que ocasionan brotes repetidos de inflamación y cicatrización
atrofia parenquimatosa
Nefropatía por reflujo
se produce en la primera infancia
superposición de
puede ser uni o bilateral
infección urinaria en un reflujo vesicouretral congénito
forma más frecuente de cicatrización por pielonefritis
trastorno en el que la inflamación túbulo-intersticial crónica y la cicatrización afectan a los cálices y a la pelvis
PIELONEFRITIS AGUDA
supuración
pueden afectarse uno o ambos riñones
absceso focal delimitado o "zonas grandes en forma de cuñas"
tubulitis neutrófila
inflamación supurativa intersticial parcheada por agregados intratubulares de neutrófilos
vías de infección
2. Ascendente urinaria
desde la vejiga a los riñones
reflujo intrarrenal
disfunción de la válvula vesicoureteral
obstrucción de las vías urinarias y éstasis de orina
desde la uretra a la vejiga
POR SONDAJE
colonización de la uretra distal y nitroíto vaginal
causa mas frecuente
1. Hematógena
causas predisponentes
inmunodepresión e inmunodeficiencia
diabetes miellitus
lesiones renales preexistentes
cicatrización intrarrenal y obstrucción
sexo y edad
hombre de edad avanzada aumenta incidencia
uso de instrumentos de sondaje y diagnóstico
problémas prostáticos
más incidencia en mujeres
embarazo
20-40% infección urinaria sintomática
4-6% de embarazadas
reflujo vesicouretral
instrumentación de las vías urinarias
sondaje
Obstrucción de las vías urinaria
adquirida
congénita
85% de los casos asociados a infecciones por bacilos gram-
E. fecalis
Enterobacter
Klebsiella
Prouteous sp
E. coli
Inflamación que afecta a túbulos, intersticio y pelvis renal
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
Diagnóstico diferencial con glomerulopatías
defectos en lafunción tubular
por disminución de absorción de ácidos
hiponatremia
por pérdida de sal
capacidad de concentrar orina disminuído
ausencia de síndromes nefrítico o nefrótico
Tipos
diferenciación
en crónica
atrofia tubular
fibrosis
en aguda
eosinófilos
edema
nefritis tubulointersticial crónica
atrofia tubular diseminada
fibrosis intersticial
infiltrado predominantemente leucocítico mononuclear
nefritis tubulointersticial aguda
histogía
necrosis tubular
infiltrado leucocítico en intersticio y túbulos
de inicio rápido
nefritis tubulointersticial secundaria
resultado de la progresión de enfermedades que afectan los glomérulos
trastornos
metabólicos
diabetes
quísticos
vasculares
definición
grupo de nefropatías caracterizadas por lesiones inflamatorias de los túbulos y en intersticio, de inicio gradual, menifestados principalmente por AZOEMIA
LESION TUBULAR AGUDA
Evolución clínica
el deteriori tubular persiste durante meses pero se recupera finalmente (con tratamiento)
95%
Fases de presentación
Fase de recuperación
BUN y creatinina se normalizan
se restaura la función normal
hipopotasemia
túbulos aún dañados
pueden perderse grandes cantidades de agua y sodio y potasio
incremento paulatino de la diuresis
3L/día
Fase dde mantenimiento
acidosis metabílica
hiperpotasemia
aumento de BUN
oliguria mantenida
sobrecarga de sal y agua
40-400ml/día
Fase de inicio
ligera oliguria con aumento de BUN
dura 36hs
Histología
LTA isquémica
areas frecuentes
túbulo distal
rama ascendente gruesa
porción recta del túbulo proximal
regeneración epitelial en forma de células epiteliales aplanadas con núcleos hipercromáticos y figuras mitóticas
acumulación de leucocitos dentro de los vasos rectos dilatados
edema intersticial
oclusión de las luces tubulares con cilindros
contienen
otras proteínas plasmáticas
proteína de Tamm-Horsfall
glucoproteína urinaria secretada por las células de la rama gruesa ascendente y el túbulo distal
tipos de cilindros
cilindros granulares pigmentados
cilindros hialinos eosinófilos
tubulorrexis
ruptura de membranas basales
Necrosis epitelial tubular focal en varios puntos a lo largo de la nefrona
LTA tóxica
se caracteriza por
casos especiales
etilenglicol
balonamiento y degeneración hidrópica o vacuolar de los túbulos contorneados proximales.
tetracloruro
acumulación de lípidos neutros en las células lesionadas que producen necrosis
cloruro mercúrico
las células se necrosan, descaman y calcifican en la luz.
grandes inclusiones acidófilas
lesión tubular aguda
túbulos contorneados proximales
Patogenia
2. Trastornos persistentes del flujo sanguíneo
lesión endotelial subletal
liberación de endotelina
sistema SRA
por aumento del aporte distal de sodio
alteraciones hemodinámicas por vasoconstricción intrarrenal
1. Lesión de la célula tubular
(por isquemia o toxinas)
aumento de la presión intraluminal y
disminución de la FG
obstrucción luminal
desprendimiento de membranas basales
reclutamiento de leucocitos
inflamación y lesión
vasoconstricción mediante -retroalimentación túbulo-glomerular-
aumento de la liberación de sodio hacia los túbulos distales
pérdida de la polaridad celular
redistribución de las proteínas de membrana (especialmente bomba Na/K)
Etiología
Causas
Lesión tóxica directa de los túbulos
agentes exógenos
disolventes orgánicos
metales pesados
agentes endógenos
como
bilirrubina
hemoglobina
mioglobina
Isquemia
reducción o interrupción del flujo sanguíneo
Responsable del 50% de insuficiencia renal aguda en pacientes hospitalizados
Definición
entidad clínicopatológica caracterizada clínicamente oir insuficiencia renal aguda y, evidencias morfológicas de lesión tubular en forma de necrosis de las células epiteliales tubulares
Glomerulopatías
These tasks are still important but they're not urgent so you can schedule a time to do them.
PRESENTACIONES
CLÍNICAS
SÍNDROME
NEFRÓTICO
ENFERMEDAD POR DEPÓSITOS DENSOS
(GMNP de tipo II)
desrregulación congénita o adquirida de la vía alternativa del complemento
afecta principalmente a adultos y jóvenes
singular permeación de las membranas basales glomerulares por material electrodenso
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Glomerulonefritis mesangiocapilar
GNMP de tipo 1
presencia de depósitos electrodensos subendoteliales delimitados
MBG en vía de tren
MBG engrosada con aspecto de doble contorno
duplicación de la MBG por la síntesis de una
nueva membrana basal en respuesta a los
depósitos subendoteliales de inmunocomplejos
glomérulos con aspecto lobulado
glomérulos grandes e hipercelulares
proliferación endocapilar
afecta al endotelio y leucocitos infiltrantes
proliferación de células del mesangio
de tipo 1
depósito de inmunocomplejos en los glomérulos y activación de las dos vías del complemento
de tipo 2
pertenece a
"glomerulopatías por C3"
solo depósitos de complementos
"enfermedad por depósitos densos"
depósitos de inmunocomplejos que
contienen IgG y complemento
10% de los casos de síndrome nefrótico en niños y adultos jóvenes
pauta de lesión inmunomediada (más que enfermedad específica)
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
signos clínicos distintivos de la
enfermedad con cambios mínimos
4. progresa a nefropatía crónica
antes de 10 años
3. respuesta al tratamiento con corticoesteroides insuficientes
2. proteinuria no selectiva
"glomerulopatía colapsante"
retracción y/o colapso de todo el ovillo gomerular
variante morfológica de la GEFS
desprendimiento de la MBG subyacente
desprendimiento focal de células epiteliales
borramiento difuso de podocitos en areas escleróticas y no escleróticas
gotículas lipídicas y células espumosas
esclerosis
colapso de las asas capilares y aumento de la matriz con depósitos segmentarios de proteínas plasmáticas a lo largo de la pared capilar
lesiones focales y segmentarias que afectan una minoría de glomérulos
mecanismos
afecta el diafragma del complejo de hendidura
hialinosis y esclerosis
potenciación de depósito de la MEC
atrapamiento de las proteínas
plasmáticas en focos hiperpermeables
defectos genéticos
gen que codifica TRPC6
gen de la proteína alfa-actinina
4de unión a la actina de los podocitos
gen NPHS2 (1q25-q31)
síndrome nefrótico resistente a corticoesteroides
codifica para podocina
gen NPHS1 (19q13)
genera
síndrome nefrótico congénito
codifica para nefrina
factores circulantes
daño epitelial característico, borramiento de podocitos
causas
formas hereditarias
mutaciones en los genes que codifican las proteínas localizadas hacia el diafragma en hendidura
TRPC6
alfa actinina 4
podocina
como componente de la respuesta adaptativa a la pérdida del tejido renal
adquirido
estadios avanzados de otras enfermedades
ablación renal
congénito
como proceso secundario que refleja la cicatrización de lesiones necrosantes previamente activas
idiopática
esclerosis de alguna porción del ovillo capilar (segmentaria) de algunos glomérulos (focal)
ENFERMEDAD CON CAMBIOS MÍNIMOS
Borramiento difuso de las prolongaciones de los podocitos
se detecta solo en microscopía electrónica
base inmunitaria
5. aumento de la insidencia en pacientes con linfoma de Hodking
4. prevalencia de determinados haplotipos de HLA en los pacientes con efermedad asociados a atopía
3. asociación a otros trastornos atópicos
2. respuesta a cortico esteroides u otros tratamientos inmunodepresores
1. asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas
PROTEINURIA SELECTIVA
solo se excreta albúmina
tratamiento espectacular con corticoesteroides
no suele haber hipertensión o hematuria
a pesar de la proteinuria la función renal sigue siendo buena
lesión
reducidos a un ribete de citoplasma con pérdida de los diafragmas en hendidura interpuestos
borramiento uniforme y difuso
se encuentra en las células epiteliales viscerales
MBG sin depósito de material electrodenso
glomerulos normales en el microscopio óptico
disfunción inmunitaria que da lugar a la elaboración de factores que dañan las células epiteliales viscerales y causan proteinuria
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
en coca-cola
síndrome nefrótico
INMUNOFLUORESCENCIA
microscopio electónico
presencia de SPIKES
contienen inmunocomplejos entre la MB y las células epiteliales adyacentes
engrosamiento que se debe a depósitos de electrones densos e irregulares
glomérulos con engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular
ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL DE LOS CAPILARES
escasos neutrófilos, monocitos y plaquetas
complejo de ataque a la membrana C5b-9 del complemento
activa a las células epiteliales glomerulares y mesangiales induciendo la liberación de proteasas y oxidantes que causan lesión de la PARED CAPILAR
secundaria
por ag
exógeno
derivados de T. pallidum
derivados del virus de VHB
endógeno
extrarrenal
renal
primaria o idiopática
autoinmunitaria contra ag renal propio
en
receptor de la PLA2
mutaciones en HLA-DQA1
etiología
trastornos autoinmunitarios
LES
Infecciones
Tumores malignos subyacentes
carcinomas
melanomas
colon
pulmón
Fármacos (AINE)
75% de los casos son primarios
Engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la MB
cuerpos grasos ovales en orina
hiperlipidemia
edema intenso generalizado
3g/dl
proteinuria masiva
SINDROME NEFRÍTICO
Enfermedades
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
GNRP (con semilunas)
clínica
semilunas características
síndome nefrítico
con el paso del tiempo, las semilunas sufren organización y foscos de necrosis segmentaria, que remiten como cicatrices segmentarias
forma de esclerosis
inmunofluorescencia
rotura de MBG
"semilunas"
comprimen el ovillo glomerular
formadas por
hebras de fibrina
por el escape de factores procoagulantes y fibrina hacia el espacio de Bowman
entre las capas celulares de las semilunas
proliferación de las CÉLULAS PARIETALES y la migración de monocitos y macrófagos hacia el espacio urinario
necrosis glomerular segmentaria adyecente a segmentos glomerulares no afectados por cambios inflamatorios o proliferativos
macro
hemorragias petequiales en las superficies corticales
pálidos
riñones aumentados de tamaño
clasificación
3. GNRP pausiinmunitaria
generalmente se limita al riñon
considera "idiopática"
hay presencia de ANCA circulantes que producen patrones de tinción citoplásmicos (c) o perinucleares (p)
son los que participan en algunas vasculitis
polivasculitis microscópica
polivasculitis de Wegener
define como
ausencia de ac anti-MBG o inmunocomplejos en la inmunofluorescencia o el microscopio electrónico
2. Enfermedades causadas por depósitos de inmunocomplejos
secundaria a infecciones
complicación de las enfermedades por inmunocomplejos
1. Enfermedad mediada por ac anti-MBG que se caracteriza por depósitos lineales de IgG y C3 en la MBG
ag desencadenante
(similar en pulmón, genera hemorragia
pulmonar -> "síndrome de Goodpasture")
péptido de la porción no colágena de
la cadena afla del colágeno tipo IV
la lesión glomerular se produce por mecanismo inmunitario
GLOMERULONEFRITIS AGUDA PROLIFERATIVA
GLOMERULONEFRITIS POST INFECCIOSA
(no estreptocócica)
morfología similar a la glomerulonefritis postestreptocócica
diferencia
(en estáfilococos)
suele tener IgA en lugar de IgG
se presenta esporádicamente
GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA
Clínica
adultos
mal pronóstico
FG alterado prolongado y proteinuria
60% recuperación lenta
persistencia de proteinuria, hematuria e hipertensión
elevación frecuente de BUN
aparición brusca de hipertensión o edema
aparece con inicio atípico
niños
<1% no mejora
progresión a glomerulonefritis
95% se recupera con tratamiento conservador
desarrollo brusco
proteinuria leve
<1g/dia
oliguria
hematuria
"Orina con hollín", "color de coca-cola"
nauseas
fiebre
malestar
características del SÍNDROME NEFRÍTICO
característica principal
EN MESANGIO Y MBG
microscopio electrónico
"jorobas"
depósitos definidos, amorfos y electrodensos en la vertiente epitelial de la membrana
inmunuofluorescencia
groseramente granulares
depósitos focales y dispersos
depósitos granulares de IgG, C3, IgM en el mesangio y a lo largo de la MBG
histología
glomerulos hipercelulares aumentados de tamaño
Subtopic
3. formación de semilunas
2. proliferación de células endoteliales y mesangiales
1. infiltración de leucocitos
generalmente global y difuso
patogenia
luego se disocian y migran a travez de la MBG y se reconstituyen en el lado subepitelial (podocitos)
los complejos son en principio implantados de forma exógena desde la circulación en el subendotelio
genera respuesta inflamatoria
formación in situ de inmunocomplejos
generalmente se tipifican
tipo12
tipo 4
tipo 1
causada por inmunocomplejos que contienen ag estreptocócicos y ac específicos
frecuente en niños 6-10 años
se presenta 1-4 semanas luego de infección estreptocócica en faringe o la piel
causada por inmunocomplejos
se debe generalmente
inmunocomplejos
proliferación difusa de las células del glomérulo asociada al exudado leucocítico
proteinuria y edema, frecuente pero muy leve
PATOGENIA DE LA LESIÓN GLOMERULAR
Mecanismos de progresión en las glomerulopatías
Fibrosis tubulointersticial
lesión tubulointersticial causada por el daño tubular y la inflamación intersticial
GEFS
(glomeruloesclerosis focal y segmentaria)
esclerosis de los glomérulos
aumento de la acumulación de MEC
infiltrado de macrófagos
proliferación de células mesangiales
acumulación de proteínas en la matriz mesangial
aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas
desnudación de fragmentos de la MBG y podocitos
pérdida de células
lesión de células endoteliales y epiteliales viscerales
hipertrofia compensatoria de los glomérulos funcionantes ante el daño
lesión y esclerosis de algunos glomérulos
fibrosis progresiva
una vez que se destruyen las nefronas funcionantes y se reduce el filtrado glomerular hasta el 30-50% de la función normal, la progresión de la insuficiencia terminal evoluciona a una velocidad constante
independientemente del estímulo original
mecanismo de lesión glomerular tras la formación de inmunocomplejos
Pérdida de podocitos
por
borramiento
vacuolización
retracción
desprendimiento de células de la MBG
poseen escasa capacidad de replicación y reparación
Mediadores de la lesión glomerular
Mediadores solubles
sistemade coagulación
quimiocinas
citocinas
eicosanoides
activación del complemento
Células
células residentes en el glomérulo
plaquetas
macrófagos y LT
neutrófilos y monocitos
inflamación generada por el complejo ac-ag (sin importar su causa de formación)
Glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos circulantes
atrapamiento de complejos ac-ag circulantes dentro de los glomérulos
Enfermedad causada por anticuerpos dirigidos contra componentes normales de la MBG
patrón lineal difuso de tinción de anticuerpos con las técnicas de inmunofluorescencia
causada por
anticuerpos anti-MBG
Enfermedades causadas por formación in situ de inmunocomplejos
morfología
patrón de depósito inmunitario granular que refleja interacción ag-ac localizada
pueden ser
ag propios
ag implantados desde la circulación
moléculas catiónicas que se unen a componentes aniónicos de la membrana basal los glomérulos
otras proteínas nucleares
nucleosomas
ADN
Forma de lesión asociada a anticuerpos
2. depósito de complejos ac-ag circulantes en los glomérulos
1. Lesión mediada por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos contra ag tisulares intrínsecos de los glomérulos
RESPUESTAS PATOLÓGICAS
Hipercelularidad
"proliferación endocapilar"
suma de infiltrado inflamatorio y proliferación endotelial o mesangial
características
Hialinosis y esclerosis
Esclerosis
deposito de matriz de colágeno extracelular
Hialinosis
acumulación de un material homogéneo y eosinófilo
Engrosamiento de la membrana basal
formas
3. formación de capas adicionales de la matriz, generalmente endotelial.
2. engrosamiento debido a la síntesis de componentes proteicos
1. depósito de material amorfo electrodenso -inmunocomplejos- en el endotelio
engrosamiento de las paredes capilares
Formación de semilunas
mecanismo
formación de las semilunas por activación de trombina
exposición a los factores procoagulantes
factor tisular
las proteínas plasmáticas se extravasan al espacio urinario
afección de las paredes capilares
acumulación de células epiteliales glomerulares-principalmente viscerales- y leucocitos infiltrantes
Infiltrado leucocítico
monocitos
neutrófilos
Proliferaación de células mesangiales o endoteliales
enfermedades inflamatorias
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Urgent and Important tasks that need to be done now.
Nefrolitiasis
Obstrucción de las vías urinarias
y tumores renales
infecciones
piuria
bacteriuria
cistitis
infección de la vejiga
pielonefritis
infección del riñón
Defectos tubulares renales
causados por
enfermedades que dañan las estructuras tubulares
trastornos electrolíticos
acidosis metabólica
nicturia
poliuria
Nefropatía terminal
FG <5% del normal
fase terminal de la uremia
Enfermedad renal crónica
albuminuria persistente
FG disminuído durante al menos 3 meses
60ml/min/1,73m2
Insuficiencia renal aguda
oliguria o anuria
retención de productos metabólicos residuales
urea
desrregulación del equilibrio hidroelectrolítico
rápida disminución del FG
horas o días
Hematuria o proteinurias asintomáticas
debido a
anomalías glomerulares sutiles o leves
Síndrome nefrótico
lipiduria
hiperlipemia
edema intenso
hipoalbuminemia
proteinuria importante
>3,5 g/día
Síndrome nefrítico
presenta
hipertensión
proteinuria leve a moderada
FG reducido
hematuria microscópica con eritrocitos dismórficos y cilíndros eritrocíticos
hematuria de inicio aguda visible macroscópicamente
causado por
enfermedad glomerular
Azoemia
tipos
posrrenal
obstrucción del flujo urinario distal al riñón
prerrenal
debido a hipoperfusión renal ajena al riñón
relacionado con
filtración glomerular reducida
aumento de las concentraciones
creatinina
BUN
