INSULINA
Los islotes pancreáticos abarcan 1-2% del volumen pancreático, y constituyen un miniórgano altamente vascularizado e inervado que contiene cinco tipos de células endocrinas: células α que secretan glucagón, células β que segregan insulina, células δ que secretan SST, células PP que secretan polipéptido pancreático, y células ε que secretan grelina. La insulina es sintetizada inicialmente como una cadena sencilla de polipéptido, preproinsulina, que es procesada primero a proinsulina y después a insulina y péptido C
Este complejo y altamente regulado proceso involucra al complejo de Golgi, el retículo endoplásmico, y los gránulos secretores de las células β. Los gránulos secretores son esenciales para la división y procesamiento de la prohormona hasta llegar a los productos finales de la secreción, insulina y péptido C, y para llevar la insulina a la membrana celular para la exocitosis. Cantidades equimolares de insulina y péptido C son cosecretadas.
La insulina tiene una t1/2 de 5-6 min debido a su aclaramiento hepático extensivo. La pramlintida es un agente utilizado en el tratamiento de la diabetes que imita la acción del IAPP. La secreción de insulina es regulada rigurosamente para proporcionar concentraciones estables de glucosa en la sangre durante el ayuno y la ingestión de alimentos. Esta regulación se logra por la interacción coordinada de varios nutrientes, hormonas del GI, hormonas pancreáticas, y neurotransmisores del sistema nervioso autónomo. La secreción de insulina es promovida por glucosa, aminoácidos, ácidos grasos, y cuerpos cetónicos.
La glucosa es el principal secretagogo de insulina, y la secreción de insulina se ajusta rigurosamente a la concentración de glucosa extracelular. La secreción de insulina es mucho mayor cuando la misma cantidad de glucosa es administrada por vía oral comparada con la administrada por vía intravenosa, respuesta que es conocida como efecto de incretinas, atribuido a los péptidos GI insulinotrópicos. Los islotes pancreáticos están muy inervados tanto por nervios adrenérgicos como por colinérgicos. La estimulación de los receptores adrenérgicos α2 inhibe la secreción de insulina, mientras que los agonistas de los receptores adrenérgicos β2 y la estimulación del nervio vago favorecen la liberación
FACTORES QUE DISMINUYEN LA ABSORCIÓN
• Sitio de inyección
• Tipo de insulina
• Flujo sanguíneo subcutáneo
• Hábito de fumar
• Actividad muscular regional en el sitio de inyección
• Volumen y concentración de la insulina inyectada
• Profundidad de la inyección
La insulina actúa más rápidamente cuando se administra por la vía intramuscular que por la vía subcutánea
EFECTOS ADVERSOS
Insulina Degludec (Acción Prolongada)
• Infecciosas: frecuentes infecciones respiratorias.
• Inmunológicas: frecuencia desconocida formación de anticuerpos antiinsulina.
• Generales: frecuentes reacciones en el punto de inyección; poco frecuente lipodistrofia.
• Neurológicas/psicológicas: frecuentes cefaleas.
• Respiratorias: muy frecuentes rinofaringitis crónica; frecuentes sinusitis.
• Metabólicas: muy frecuentes hipoglucemias, apareciendo síntomas como nauseas, palpitaciones, cefalea, ansiedad, nerviosismo, temblor, confusión, disminución de la concentración, somnolencia, astenia, visión borrosa, sudor frio o aumento del apetito desmesurado.
Insulina Glargina (Acción prolongada)
Frecuentes: hipoglucemia, que puede ser nocturna, lipodistrofia, dolor en el sitio de inyección.
Poco frecuentes: reacción local (endurecimiento, prurito) en el sitio de administración.
Raras: erupción cutánea.
Afrezza (Acción Combinada)
• Hipoglucemia
• Tos
• Disnea
• Irritación
• Sequedad de garganta
Insulina NPH O Insulina Isofánica (Acción prolongada)
Pueden presentarse, aunque en forma aislada son: alergia local, lipodistrofia, resistencia a la insulina y reacciones de hipersensibilidad.
Insulina Demetir (Acción Prolongada)
Hipoglucemia; en lugar iny.: dolor, enrojecimiento, ronchas, inflamación, hematomas, hinchazón, picor.
Insulina combinada
• Hipoglucemia
• Reacciones de hipersensibilidad
NOVOLOG MIX (ACCION COMBINADA)
• Puede causar reacciones cutáneas en el área de inyección (por ejemplo, dolor, enrojecimiento, irritación)
• Aumento de peso
• Ansiedad, irritabilidad, cambios de humor, mareos, sudoración, confusión y dolor de cabeza.
• Niveles bajos de potasio en la sangre.
HUMALOG MIX (ACCION COMBINADA)
• Hipoglucemia
• Enrojecimiento
• Hinchazón
• Picor en lugar de inyección
Insulina Regular (Acción Corta)
Frecuentes: Hipoglucemia
Poco frecuentes: Lipodistrofia en el punto de inyección que retrase la absorción local de la insulina, reacciones en el punto de inyección que incluyen enrojecimiento, dolor, prurito, urticaria, tumefacción o inflamación.
Infrecuentes: reacciones de hipersensibilidad, trastorno visual temporal. Sobredosis: puede producirse hipoglucemia en relación con la ingesta de hidratos de carbono, con la práctica de ejercicios o con ambas.
Insulina Lispro (Acción Corta)
Frecuente: Hipoglucemia: por signos neuroglucopénicos sudoración, hambre, parestesias, palpitaciones, temblor, ansiedad, confusión, desvanecimiento, visión borrosa.
Poco frecuentes: enrojecimiento, hinchazón y picor en lugar de inyección.
Infrecuentes: Reacción alérgica a la insulina.
Glulisina (Acción Corta)
• Sarpullido y/o comezón en todo el cuerpo.
• Falta de aire.
• Sibilancia.
• Mareos.
• Visión borrosa
Aspart (Acción Corta)
Hipoglucemia: es la reacción adversa más frecuente de la insulina, que de acuerdo a su gravedad se manifiesta clínicamente por signos neuroglucopénicos (sudación, hambre, parestesias, palpitaciones, temblor, ansiedad, confusión, desvanecimiento, visión borrosa) en caso de hipoglucemias leves a moderadas, o por crisis convulsivas y coma en caso de hipoglucemias severas.
Reacciones de hipersensibilidad: La aparición de reacciones de hipersensibilidad generalizada (que incluyen exantema cutáneo generalizado, prurito, sudor, molestias gastrointestinales, edema angioneurótico, dificultad en la respiración, palpitaciones e hipotensión) es muy rara, pero éstas pueden ser potencialmente mortales. Las reacciones alérgicas representadas por urticaria, exantema y erupciones son poco frecuentes con la insulina aspart.
DOSIS
Insulina Degludec (Acción Prolongada)
Una vez al día todos los días a la misma hora. Se puede cambiar la hora de administración, siempre que se encuentren distanciados por al menos 8h
Adultos: Pacientes con DM2 se aconseja una dosis de inicio de 10 U/24, ajustando la dosis en dependencia de la glucemia basal.
Niños y adolescentes <18 años: Individualizar las dosis.
NO SE DEBE ADMINISTRAR A MENORES DE 1 AÑO
Ancianos: No requiere reajuste posológico. Individualizar la dosis y controlar la glucemia
Insulina NPH O Insulina Isofánica (Acción prolongada)
La dosis promedio de insulina regularmente es de 0.6 a 0.7 U/kg/día, con límites de 0.2 a 1 U/kg/día. Los pacientes obesos por lo general requieren más, alrededor de 2 U/kg/día debido a la resistencia de los tejidos periféricos a la insulina.
El requerimiento diario de insulina puede dividirse en necesidades basales y postprandiales. La dosis basal suprime la producción hepática de glucosa; por lo general es de 40 a 60% de la dosis diaria.
Insulina Glargina (Acción prolongada)
Subcutánea. Diabetes mellitus tipo 1. En todos los casos la dosis debe ser individualizada. Se puede iniciar con 0.1 a 0.2 UI/kg de peso una vez al día y ajustar la dosis según respuesta.
Sin embargo, si un paciente es transferido desde la insulina glargina a otras insulinas, en general se deben aumentar las dosis en un 20%. No obstante, se recomienda ajustar las dosis para cada paciente cuando se transfiere de unas insulinas a otras.
Insulina Demetir (Acción Prolongada)
La dosis se ajusta de forma individual, dependiendo de las necesidades del paciente.
• Los diabéticos tipo 1 suelen responder adecuadamente a dosis de 0,4-1 UI/kg/día por vía subcutánea.
• En los diabéticos tipo 2 puede utilizarse una dosis inicial de 0,1- 0,3 UI/kg/día
• Diabéticos no obesos y 0,5- 0,7 UI/kg/día en obesos
Insulina NPH O Insulina Isofánica (Acción prolongada)
La dosis promedio de insulina regularmente es de 0.6 a 0.7 U/kg/día, con límites de 0.2 a 1 U/kg/día. Los pacientes obesos por lo general requieren más, alrededor de 2 U/kg/día debido a la resistencia de los tejidos periféricos a la insulina.
El requerimiento diario de insulina puede dividirse en necesidades basales y postprandiales. La dosis basal suprime la producción hepática de glucosa; por lo general es de 40 a 60% de la dosis diaria.
Insulina Glargina (Acción prolongada)
Adultos:
Subcutánea. Diabetes mellitus tipo 1. En todos los casos la dosis debe ser individualizada. Se puede iniciar con 0.1 a 0.2 UI/kg de peso una vez al día y ajustar la dosis según respuesta.
Sin embargo, si un paciente es transferido desde la insulina glargina a otras insulinas, en general se deben aumentar las dosis en un 20%. No obstante, se recomienda ajustar las dosis para cada paciente cuando se transfiere de unas insulinas a otras.
Afrezza (Acción Combinada)
Vía pulmonar mediante inhalación oral con el inhalador de insulina. Se puede utilizar sola o en combinación con antidiabéticos orales y/o insulina S C de acción intermedia o prolongada para optimizar el control glucémico. Administrar 10 min antes de las comidas (inicio de acción más rápido que la SC). Dosis inicial y las dosis subsiguientes determinar de forma individual y ajustarlas conforme a las respuestas y las necesidades. Cálculo de la dosis inicial recomendada: p.c. (kg) x 0,15 mg/kg = dosis diaria total (mg). Dividir en 3 administraciones prepandiales. Un blíster de 1 mg de insulina inhalada equivale a 3 UI de insulina humana SC de acción rápida, y uno de 3 mg a 8 UI.
Insulina combinada
NovoRapid: dosis individual, en dependencia de las necesidades del paciente, se administrada al menos 1 vez al día.
Levemir: una vez al día, inicialmente a dosis de 10 U o de 0,1 – 0,2 U/kg. Se puede administrar en cualquier momento del día, pero se debe hacer todos los días a la misma hora.
NOVOLOG MIX (ACCION COMBINADA)
Adultos y niños: 0.5 a 1 unidad/kg/día.
Intravenosa: 0.05 a 1.0 U/ml en sistemas de infusión con bolsas de polipropileno
HUMALOG MIX (ACCION COMBINADA)
Los diabéticos tipo 1: suelen responder adecuadamente a dosis de 0,4-1 U/kg/día por vía subcutánea.
Los diabéticos tipo 2: puede utilizarse una dosis inicial de 0,1-0,3 U/kg/día.
Diabéticos obesos: 0,5-0,7 U/kg/día
Aspart (Acción Corta)
Subcutáneas: dosis individual en base a la necesidad del paciente. Normalmente se asocia con insulina intermedia o de acción prolongada administrada mín. 1 vez/día. - El requerimiento individual en adultos y niños oscila entre 0,5 y 1,0 U/kg/día.
Perfusión subcutánea continua de insulina en bomba de perfusión.
Vía IV, sólo si es necesario y siempre por profesional sanitario. - En insuficiencia hepática e insuficiencia renal se puede reducir el requerimiento de insulina; ajustar dosis.
Insulina Regular (Acción Corta)
Las dosis de insulina regular deben ser ajustadas para cada paciente.
Diabetes mellitus: Las dosis de insulina regular promedio suelen oscilar entre0.5 a 1.0 U.I. por kg de peso corporal. La inyección subcutánea debe llevarse a cabo 15-20 minutos antes de las comidas.
Glulisina (Acción Corta)
Adultos y niños: La dosis de insulina glulisina deben ser ajustadas para cada paciente. En todos los casos, la insulina glulisina se utiliza mezclada con otras insulinas de acción lenta tales como la insulina NPH o la insulina glargina. También puede utilizarse con agentes hipoglucémicos orales. La dosis diría total de insulina oscila entre 05 unidad-kg-día
Insulina Lispro (Acción Corta)
Cetoacidosis diabética: Dosis inicial: Bolo IV de 0,1-0,2 UI/kg/h.
Dosis de mantenimiento: Perfusión de 0,1 UI/kg/h, que se aumentará a 0,2 UI/kg/h si la reducción de la glucemia es inferior a 50 mg/dl/h.
Hiperpotasemia grave: Bolo IV lento de 25 gr de solución de glucosa al 50% junto con 10 UI de insulina.
ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA
• La mayor parte por inyección subcutánea.
• Los dispositivos tipo bolígrafo prellenados tiene popularidad.
• Disponibilidad de sistemas inyectores para recibir inyecciones subcutáneas de insulina sin agujas.
• Las infusiones intravenosas de insulina son útiles en pacientes con cetoacidosis o cuando los requerimientos de insulina cambian rápidamente,como :
-Periodo perioperatorio
-Durante trabajo de parto y alumbramiento
-Situaciones de cuidados intensivos.
• La insulina de acción prolongada no debe administrarse por vía intravenosa o intramuscular o mediante un dispositivo de infusión.
TIPOS
La insulina glargina
• Es un análogo de la insulina humana de acción prolongada
• Se obtiene mediante la adición de dos residuos de arginina en el extremo del C términal de la cadena B, y la sustitución con glicina de una molécula de asparagina en la posición 21 de la cadena A.
• Es una solución clara con un pH de 4.0 que estabiliza el hexámero de insulina.
• Al inyectarse en el pH neutro del espacio subcutáneo se produce la agregación, con una absorción prolongada y predecible a partir del sitio de inyección.
• El pH ácido, no puede mezclarse con preparados de insulina de acción corta que son formulados con pH neutro.
La insulina NPH, o isófono de insulina
• Es una suspensión de insulina nativa cuyo resultado es una suspensión turbia o blanquecina que contrasta con el aspecto claro de otras soluciones de insulina.
• Se disuelve gradualmente cuando se inyecta por vía subcutánea, es decir, tiene una duración de acción prolongada.
• Se administra generalmente o bien una vez al día, a la hora de dormir, o bien dos veces al día en combinación con insulina de acción corta.
INSULINA GLULISINA
VIA DE ADM: Vía subcutánea, Vía intravenosa
DOSIS: Adultos y niños: oscailan entre 0.5 a 1 Unidad/kg/dia. Puede ser necesario ajustar la dosis si el paciente aumenta su actividad física, cambia su dieta habitual o sufre una enfermedad concomitante.
EFECTOS ADVERSOS: Hipoglucemia: acompañada por signos neuroglucopénicos (sudación, hambre, parestesias, palpitaciones, temblor, ansiedad, confusión, desvanecimiento, visión borrosa). Reacciones de hipersensibilidad: la aparición de reacciones de hipersensibilidad generalizada (que incluyen exantema cutáneo generalizado, prurito, sudor, molestias gastrointestinales, edema angioneurótico, dificultad en la respiración, palpitaciones e hipotensión
INSULINA ASPÁRTICA
VIA DE ADM: Vía subcutánea, Vía intravenosa: situaciones especiales (cetoacidosis, enfermedades agudas y cirugía)
DOSIS: Adultos: diabetes tipo I o insulinodependiente: de 0,5 a 1,2 U/kg/dosis SC en dosis divididas antes de las comidas.Niños: En base de la glucosa y el peso corporal. Diabetes Tipo II o no insulinodependiente: 5 a 10 U/dosis, en dosis divididas. Cetoacidosis: 0,15 U/kg por vía IV, seguido de 0,1 U/kg/h en infusión venosa continua.
EFECTOS ADVERSOS Frecuentes: hipoglucemia, con todos los síntomas según la intensidad (debilidad, cansancio, sensación de hambre, sudación profusa, ansiedad. Raras: edema, lipodistrofia, alergia local o sistémica. Formación de anticuerpos contra la insulina
INSULINA LISPRO
VIA DE ADM: Vía subcutánea. Vía IM: ( manera excepcional y bajo control médico). Vía IV: controlar los niveles de glucosa en sangre durante una cetoacidosis, enfermedades agudas o durante un proceso quirúrgico y en el postoperatorio.
DOSIS: Diabéticos tipo 1: 0,4-1 U/kg/día por vía subcutánea. Diabéticos tipo 2: dosis inicial de 0,1-0,3 U/kg/día en diabéticos no obesos y 0,5-0,7 U/kg/día en obesos. 1 o 2 dosis diarias (matutina y nocturna), 30 minutos antes de la comida.
EFECTOS ADVERSOS: Hipoglucemia: signos neuroglucopénicos como sudación, hambre, parestesias, palpitaciones, temblor, ansiedad, confusión, desvanecimiento, visión borrosa (más frecuente). Reacciones anafilácticas: reacciones de hipersensibilidad generalizada como exantema cutáneo generalizado, prurito, sudor, molestias gastrointestinales, edema angioneurótico, dificultad en la respiración, palpitaciones e hipotensión.
OTRAS FORMULACIONES DE INSULINA
La insulina inhalada (afrezza)
• En combinación con una insulina de acción prolongada
• Tiene un inicio más rápido
• Duración más corta que los análogos de insulina inyectables.
• Reacciones adversas incluyen; tos e irritación de la garganta.
INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA
La insulina degludec
• Es una insulina modificada con un aminoácido eliminado, treonina en la posición B30, y está conjugada al ácido hexadecanodioico a través del espaciador γ-l-glutamil en la lisina aminoácido en la B29.
• Activo a un pH fisiológico
• Forma multihexámeros después de ser inyectado por vía subcutánea.
• Produce hipoglucemia menos intensa que con la glargina.
• Es la insulina humana LysB29(Nε-hexadecandioil- γ-Glu) des(B30).
• Al inyectarse subcutáneamente forma complejos multihexaméricos que se absorben lentamente; también se une bien a la albúmina, y estas dos dos características contribuyen a su efecto prolongado (>24 h en estado estable).
La insulina detemir
• Es un análogo de insulina modificado por la adición de un ácido graso saturado al grupo ε amino de la LysB29, produciendo una insulina miristoilada.
• Inyectada por vía subcutánea se une a la albúmina a través de su cadena de ácido graso.
• En pacientes con diabetes tipo 1, , administrada dos veces al día, tiene un perfil tiempo-acción más suave y la prevalencia de hipoglucemia es menor que con la insulina NPH.
• Los perfiles de absorción de la glargina y el detemir son similares, pero a menudo el detemir requiere administrarse dos veces al día.
Preparados con concentraciones distintas:
• Lantus se formula a 100 unidades/mL y una formulación nueva, Toujeo, a 300 unidades/mL.
• Toujeo puede tener una duración de acción más prolongada que Lantus.
• Basiglar es una formulación biosimilar de glargina.
La glargina
• Tiene un perfil de absorción sostenido sin picos y al inyectarse una vez al día proporciona una cobertura de insulina de 24 h.
• Tiene menos riesgo de hipoglucemia, particularmente durante la noche, en comparación con la insulina NPH.
• Puede administrarse a cualquier hora del día con una eficacia equivalente y no se acumula después de varias inyecciones.
La insulina glargina
• Es un análogo de la insulina humana de acción prolongada
• Se obtiene mediante la adición de dos residuos de arginina en el extremo del C términal de la cadena B, y la sustitución con glicina de una molécula de asparagina en la posición 21 de la cadena A.
• Es una solución clara con un pH de 4.0 que estabiliza el hexámero de insulina.
• Al inyectarse en el pH neutro del espacio subcutáneo se produce la agregación, con una absorción prolongada y predecible a partir del sitio de inyección.
• El pH ácido, no puede mezclarse con preparados de insulina de acción corta que son formulados con pH neutro.
La insulina NPH, o isófono de insulina
• Es una suspensión de insulina nativa cuyo resultado es una suspensión turbia o blanquecina que contrasta con el aspecto claro de otras soluciones de insulina.
• Se disuelve gradualmente cuando se inyecta por vía subcutánea, es decir, tiene una duración de acción prolongada.
• Se administra generalmente o bien una vez al día, a la hora de dormir, o bien dos veces al día en combinación con insulina de acción corta.
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN CORTA
INSULINA GLULISINA
VIA DE ADM: Vía subcutánea, Vía intravenosa
DOSIS: Adultos y niños: oscailan entre 0.5 a 1 Unidad/kg/dia. Puede ser necesario ajustar la dosis si el paciente aumenta su actividad física, cambia su dieta habitual o sufre una enfermedad concomitante.
EFECTOS ADVERSOS: Hipoglucemia: acompañada por signos neuroglucopénicos (sudación, hambre, parestesias, palpitaciones, temblor, ansiedad, confusión, desvanecimiento, visión borrosa). Reacciones de hipersensibilidad: la aparición de reacciones de hipersensibilidad generalizada (que incluyen exantema cutáneo generalizado, prurito, sudor, molestias gastrointestinales, edema angioneurótico, dificultad en la respiración, palpitaciones e hipotensión
INSULINA ASPÁRTICA
VIA DE ADM: Vía subcutánea, Vía intravenosa: situaciones especiales (cetoacidosis, enfermedades agudas y cirugía)
DOSIS: Adultos: diabetes tipo I o insulinodependiente: de 0,5 a 1,2 U/kg/dosis SC en dosis divididas antes de las comidas. Niños: En base de la glucosa y el peso corporal. Diabetes Tipo II o no insulinodependiente: 5 a 10 U/dosis, en dosis divididas. Cetoacidosis: 0,15 U/kg por vía IV, seguido de 0,1 U/kg/h en infusión venosa continua.
EFECTOS ADVERSOS: Frecuentes: hipoglucemia, con todos los síntomas según la intensidad (debilidad, cansancio, sensación de hambre, sudación profusa, ansiedad. Raras: edema, lipodistrofia, alergia local o sistémica. Formación de anticuerpos contra la insulina
INSULINA LISPRO
VIA DE ADM: Vía subcutánea, Vía IM: ( manera excepcional y bajo control médico), Vía IV: controlar los niveles de glucosa en sangre durante una cetoacidosis, enfermedades agudas o durante un proceso quirúrgico y en el postoperatorio.
DOSIS: Diabéticos tipo 1: 0,4-1 U/kg/día por vía subcutánea. Diabéticos tipo 2: dosis inicial de 0,1-0,3 U/kg/día en diabéticos no obesos y 0,5-0,7 U/kg/día en obesos. 1 o 2 dosis diarias (matutina y nocturna), 30 minutos antes de la comida.
EFECTOS ADVERSOS: Hipoglucemia: signos neuroglucopénicos como sudación, hambre, parestesias, palpitaciones, temblor, ansiedad, confusión, desvanecimiento, visión borrosa (más frecuente). Reacciones anafilácticas: reacciones de hipersensibilidad generalizada como exantema cutáneo generalizado, prurito, sudor, molestias gastrointestinales, edema angioneurótico, dificultad en la respiración, palpitaciones e hipotensión.
Las moléculas de insulina nativa o regular se asocian como hexámeros en solución acuosa a pH neutro, y esta agregación desacelera la absorción después de la inyección subcutánea.
La insulina regular debe inyectarse 30-45 min antes de una comida.
La insulina regular, 100-unidades/mL, puede administrarse también por vía intravenosa o intramuscular. No obstante, la insulina regular 500 unidades/ mL, es para inyección subcutánea únicamente y no debe administrarse en inyección intravenosa o intramuscular.
INSULINA DE ACCIÓN CORTA
• Las moléculas de insulina nativa o regular se asocian como hexámeros en solución acuosa a pH neutro, y esta agregación desacelera la absorción después de la inyección subcutánea.
• La insulina regular debe inyectarse 30-45 min antes de una comida.
• La insulina regular, 100-unidades/mL, puede administrarse también por vía intravenosa o intramuscular. No obstante, la insulina regular 500 unidades/ mL, es para inyección subcutánea únicamente y no debe administrarse en inyección intravenosa o intramuscular.
