Historia Clínica Electrónica
Métodos
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sobre el tema en Internet.
Historia Clínica
La HC se considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los
niveles de atención en salud. Con frecuencia, en el campo de la atención primaria, la historia clínica se
denomina como historia de salud. Aunque adquiere un nivel de importancia mayor en la relación médico-paciente.
Desde el punto de vista clínico, puede entonces afirmarse que la HC se origina con el primer episodio de
la enfermedad o el control de salud, en cuyo contexto se atiende al paciente, sea en la atención primaria
o secundaria.
La HC es el documento principal en el sistema de información hospitalaria, imprescindible en sus
vertientes asistencial y administrativa.
La HC es uno de los elementos fundamentales en la medicina institucional que se ejerce
en nuestros días.
Composición
La HC consta de nueve episodios o
partes fundamentales
Anamnesis próxima
Anamnesis remota
Examen físico
Exámenes complementarios
Diagnósticos definitivos
Pronóstico
Plan (tratamiento)
Evolución
Epicrisis
Desde el punto de vista técnico, la automatización de los registros médicos
del Hospital Psiquiátrico de La Habana, implica diseñar una base de datos y un sistema que responda,
tanto a las necesidades de información de la institución como a la como necesidad objetiva de un sistema
nacional de información médica, de un medio de enlace a ese sistema, hoy hipotético pero
necesariamente real.
Normalizaciión
Se refiere, en principio, al uso de normas.
El desarrollo o adaptación de un sistema de HCE implica el estudio de las normas existentes al respecto,
sobre todo las normas ISO. Los avances tecnológicos en las redes de datos y tecnologías de la
comunicación, potenciados por la explosión de Internet, obligan a una nueva concepción de la
telemedicina, que posibilite canalizar el impacto esperado de esas nuevas tecnologías en los modelos
sanitarios actuales.
Es por ello, que en los tiempos de la revolución post-industrial, en que la información es el
resultado final de muchas operaciones institucionales, que incluyen la gerencia hospitalaria, debe
considerarse para cualquier desarrollo o adaptación de una HCE, las normas existentes, y que deben
agruparse conceptualmente en normas de:9
● Contenidos y estructura (arquitectura).
● Representación de datos clínicos (codificación).
● Comunicación (formatos de mensajes).
● Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.
Experiencias
Una somera revisión al respecto, destaca el avance de las tecnologías específicas en el
desarrollo y aplicación de la HCE, una herramienta tecnológica y metodológica que promete logros muy
significativos.
Cada día, aumenta el número de médicos que se interesan por el manejo de la HCE. En principio, a
escala internacional, la renuencia a diseñar sistemas de HCE por parte de los profesionales de la
medicina se debe a una variedad de factores: costo, disponibilidad de sistemas bien validados,
obstáculos para ingresar los datos, pérdida de estándares uniformes, entre otros, en los que prevalece la
seguridad de la información, así como los aspectos técnicos-legales.
En el impetuoso avance de los sistemas de
información médica se registran dos vertientes: los sistemas de HCE y los sistemas de apoyo al personal
médico, en los que, a partir del desarrollo de la HCE como elemento básico indispensable, comienza la
reducción de los costos, tanto para los pacientes como para las instituciones y la ampliación, en todos los
sentidos, del conocimiento que posee el personal médico, tanto en pregrado como en posgrado, por
constituir la HCE una piedra angular de la docencia médica, porque desde ese documento tiene lugar
La historia clinica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones
todo el desarrollo de los sistemas de apoyo al personal médico.
Historias clínicas electrónicas en la asistencia especializada
Se ha dicho que la HC tiene dos componentes principales: continente y contenido. El
continente es el soporte papel, digital o magnético de la HCE. En general, es frecuente la confusión entre
esos dos términos: continente y contenido, y es factible destacar que el continente, de hecho, condiciona
el contenido.
La HCE es el soporte informático de la información clínica, por lo que su aplicación en instituciones de
salud mental pudiera definirse como el registro completo y confidencial que se hace de todo paciente
psiquiátrico; documento que se inicia, por primera vez, en la primera consulta médica, donde se
establece un diálogo en busca del camino mediante el cual se entienda, conozca y comprenda el
fenómeno, que implica, de hecho, una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.
Tipos de historias:El PSE
● El SADS
● El NIMHI-DIS
Reflexiones en torno a la HCE en el HPH
Desde el punto de vista técnico, la automatización de los registros médicos del HPH, implica diseñar una
base de datos que, en primer lugar, responda a las necesidades de información de la institución, pero
que, a su vez, considere el desarrollo acelerado que indica la aparición, como necesidad objetiva de un
sistema nacional de información médica, de un medio de enlace a ese sistema, hoy hipotético pero
necesariamente real. Dicha base de datos deberá ser un almacén de información muy variada, no sólo
resultante de la entrevista médico-paciente, sino también de diferentes pruebas; así tendremos gráficas,
imágenes, fotos, entre otras, que facilita registrar el acontecer informático actual y futuro.
Los aspectos señalados anteriormente como parte de ella, deben agregarse los siguientes:
I. Motivo de la consulta
II. Historia de la enfermedad actual, precisando:
1. Fecha.
2. Modo de comenzar (brusco o insidioso).
3. Trastornos de conducta.
4. Trastornos de afectividad.
5. Trastornos de pensamiento y lenguaje.
6. Trastornos de percepción.
7. Trastornos de la memoria.
8. Trastornos del juicio.
III. Condiciones de aparición (acontecimientos que han coincidido con la aparición de la enfermedad).
IV. Antecedentes patológicos personales.
1. Crisis anteriores.
2. Enfermedades físicas - son importantes los traumatismos craneales, problemas en el nacimiento,
es decir, detalles del parto; intervenciones quirúrgicas, enfermedades de importancia, etcétera.
V. Antecedentes del desarrollo
VI. Hábitos tóxicos.
VII. Antecedentes patológicos familiares.
VIII. Examen psiquiátrico.