immunodeficienze

Il sistema immunitario può essere:

INNATO, comprende:

Componente cellulare costituita da granulociti e monociti macrofagi

Componente umorale costituita dal complemento e proteine

Il complemento svolge due funzioni:

Proteggerci dalle infezioni con l’attivazione di tutte le frazioni complementari fino alla formazione del MAC (responsabile della lisi cellulare)

Produce frazioni complementari della flogosi: anafilotossine. Per es.: il C3 viene scisso in C3a e quest’ultimo richiama altre cellule perché è un’anafilotossina.

Le Anafilotossine sono peptidi facenti parte delle sostanze immunogene che vengono prodotte all'attivazione del complemento -in via classica o alternativa- in particolare dalla scissione delle proteine c3, c4 e c5 e hanno funzione di mediazione della reazione infiammatoria, il che serve a richiamare le cellule dell'infiammazione.

ACQUISITO, comprende:

o Componente umorale costituita prevalentemente da immunoglobuline

o Componente cellulare costituita da linfociti.

DOSAGGIO COMPONENTI SISTEMA IMMUNITARIO ( da sapere)

Elettroforesi proteica

Il primo dosaggio in caso di sospetto di un’immunodeficienza umorale è l’elettroforesi proteica;

Per dosare la componente umorale del SI non è necessario ricorrere subito al dosaggio delle Ig, in quanto esistono degli esami meno costosi come il protidogramma/elettroforesi proteica

albumina

globuline

alfa 1: –

alfa 1 antitripsina, alfa 1 glicoproteina acida, alfa- fetoproteina.

alfa 2 –

aptoglobina, alfa2-macroglobulina, alfa2- antiplasmina, protrombina, cerulopasmina, colinesterasi

beta –

trasferrina, LDL, complemento C3

gamma – immunoglobuline, paraproteine

Le Ig migrano in frazione gamma, in particolare:

Le IgM sono le più pesanti (poiché pentameriche) e quindi si trovano nella zona più vicina al punto di partenza

Le IgG migrano proprio nel picco della frazione ỿ e possono ricoprire anche tutta la curva.

Le IgA migrano in frazione beta2, poiché sono altamente cariche negativamente (anche se piùpesanti delle IgG, camminano di più verso polo positivo perché hanno una carica più forte).

Dosaggio immunoglobuline in base ai vari isotipi

IgG (più alta concentrazione nel siero)

Concentrazione sierica: 800 – 1400 mg/dl.

In questa classe sono comprese 4 sottoclassi: IgG1, G2, G3, G4.Sono presenti con concentrazione decrescente. La sottoclasse IgG1 è quella più rappresentata.

IgA:

Concentrazione sierica: 50 – 350 mg/dl.

Dosiamo solo le IgA sieriche che non hanno nulla a che fare con quelle secretorie

Ci sono due sottoclassi, IgA-1 e IgA-2.

IgM

Concentrazione: 50 – 250 mg/dl.

IgD

IgD: sono Ig di membrana perciò non dovremmo averle nel siero, ma in minime concentrazioni le possiamo trovare.

IgE

hanno concentrazione molto più bassa rispetto alle altre

Concentrazione: <150 kU/L(U= kilo-unità enzimatica per litro)nel soggetto normale adulto.

Il loro dosaggio sierico si effettua con il Prist test

Il Prist Test è un'indagine allergologica mirata al dosaggio delle IgE totali sieriche; senza stabilirne la natura verso le quali sono diretti queste IgE; questa potrà eventualmente essere indagata mediante altre tecniche allergologiche, come il Prick Test ed il più presciso Rast Test, vedi le allergie.

Dosaggio linfociti

Linfociti: Valore minimo e massimo nel sangue in un soggetto normale: da 1000 a 4000 unità per microlitro di sangue.

SOPRA 4000 -> linfocitosi

sotto 1000- >linfopenia

Linfociti T - 60-70 %:

CD4+ (helper) e CD8+ (citotossici), in rapporto 2:1

Linfociti B: 20%

Linfociti Non-T, non-B: 10% (NK)

L’identificazione delle sottopopolazioni linfocitarie nel sangue avviene tramite i loro marcatori di membrana(dovete saperli tutti quelli elencati sotto nelle tre categorie).
Sulla ricetta bisogna scrivere: sottopopolazioni linfocitarie

Linfociti T:

o CD3+ espresso da tutti i linfociti T

o CD4+ espresso da T-helper

CD8+ espresso da T-citotossici.

Linfociti B:

CD3- caratteristica fondamentale altrimenti non può esser B),

o CD20+ marker di membrana caratteristico, espresso sempre dal linfocita B maturo

Molti anticorpi monoclonali sono diretti contro il CD20 (per es. il Rituximab).

Linfociti Non-B, non-T: cellule NK

CD16+, CD56 +  markers caratteristici, fondamentali per identificarli.

CD3+ teoricamente potrebbero esprimerlo perché probabilmente di implicazione T.

IMMUNODEFICIENZE PRIMITIVE

Legate ad alterazioni genetiche che non permettono a uno o più componenti del SI di maturare in maniera completa e di poter effettuare la loro funzione effettrice.

DEL COMPARTIMENTO INNATO:

COMPONENTE CELLULARE – GRANULOCITI E MONOCITI MACROFAGI

MALATTIA GRANULOMATOSA CRONICA

cellule del sistema immunitario hanno difficoltà a formare i componenti necessari per esplicare la loro funzione, riguarda in particolare i granulociti e i monociti-macrofagi.

Questa malattia è caratterizzata da un normale numero di cellule, ma con ridotta funzionalità.

La causa prevede delle mutazioni in uno dei 5 geni che codificano le subunità della NADPH Ossidasi. Circa due terzi dei casi mostrano un meccanismo di trasmissione legato al cromosoma X, mentre le restanti forme sono autosomiche recessive.

mutazione dell’enzima NADPH Ossidasi = ridotta attivazione del burst respiratorio e quindi una ridotta produzione di anione superossido.

Quindi grave deficit nella funzione di killing fagocitico Ossigeno-dipendente. Infatti i radicali sono lo strumento più efficace che l'immunità innata ha a disposizione per uccidere i microbi.

Nei pazienti con questo deficit il macrofago o il granulocita fagocita il germe, che però non muore e rimane nella cellula.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Ritardo nella caduta del cordone ombelicale:

prima manifestazione nel periodo dell’infanzia. Normalmente il cordone cade ad opera dei granulociti neutrofili e poi dei monociti macrofagi.

Ascessi freddi (perché non comportano alcuna reazione infiammatoria e non evolvono verso guarigione):

manifestazione tipica. L’ascesso non è altro che una raccolta di neutrofili, i quali raggiungono il sito interessato, ma non sono in grado di esercitare la loro funzione, in quanto non innescano i processi secondari alla loro attivazione, ovvero:

• la produzione di citochine

produzione di mediatori che richiamano altre cellule (quindi di solito definito caldo)

Infezioni gravi e ricorrenti

molto spesso causate da uno specifico gruppo di patogeni, come Staphylococcus aureus e Aspergillus spp (la principale causa di morte è proprio l’infezione da Aspergillus). I microrganismi più pericolosi per questi pz sono quelli in grado di produrre la catalasi, un enzima che neutralizza il perossido di idrogeno, una sostanza battericida che viene prodotta dalle cellule dell’ospite a partire dal superossido.

I granulomi possono esser localizzati in tutti gli organi/apparati, a seconda di dov’è localizzata l’infezione. La formazione di tanti granulomi porta alla ridotta funzionalità del viscere interessato.

Il prof sostiene che i granulomi si formano dagli ascessi, sull’Abbas invece c’è scritto che il processo di formazione dei granulomi è quello descritto in corsivo

diagnosi

sospettata in base ai segni clinici ed è confermata dalle analisi di laboratorio.

➢  I test di ossidazione della diidrorodamina (DHR) o del nitroblu tetrazolio (NBT) misurano la produzione di superossido da parte del complesso NADPH-ossidasi dei neutrofili, che è assente o fortemente ridotta.

➢  L'analisi mediante Western blot può confermare l'assenza della specifica subunità del complesso NADPH-ossidasi.

➢  Anche se non necessaria, l'analisi molecolare (per andare a ricercare la mutazione enzimatica) può essere utilizzata per confermare la diagnosi.

prognosi

La malattia è frequentemente fatale anche quando adeguatamente trattata con terapie antibiotiche.

COMPONENTE UMORALE: COMPLEMENTO

Un deficit delle frazioni complementari NON si associa ad un elevato rischio infettivo, ma il rischio è quello di sviluppare malattie autoimmuni sistemiche.

Sono frequenti le malattie autoimmuni sistemiche a carico delle ultime frazioni del complemento.

Un soggetto con deficit della frazione 8 e 9 del complemento tende a sviluppare il LES, a causa del deficit di apoptosi.

molti antigeni self vengono rilasciati in circolo e il soggetto sviluppa una serie di manifestazioni di tipo autoimmune.

per completezza si riportano le immunodeficienze del complemento trattato in immunologia

Deficit nelle Proteine delle vie del complemento:

Via della Lectina (MBL, MASP-1 e 2, C2, C4), sono molto comuni quelle proprio di MBL, sono associate a suscettibilità alle infezioni batteriche nell’infanzia.

Via Classica (C1, C2, C4), suscettibilità alle malattie da accumulo di immunocomplessi.

Via alternativa, sucettibilità ad infezioni da batteri piogeni.

DEL COMPARTIMENTO ACQUISITO:

COMPONENTE CELLULARE

Immunodeficienze acquisite del compartimento cellulare

Combinate perché coinvolgono sia il compartimento cellulare che il compartimento umorale e severe perché sono gravi e portano alla morte per complicanze infettive e tumorali

meccanismo patogenetico

Difetto di differenziazione dei linfociti T (a volte coinvolti anche B) dato da mutazioni dei geni coinvolti nelle diverse fasi dello sviluppo dei linfociti.

Quando lo sviluppo dei linfociti B non è compromesso, il difetto dell’immunità umorale è dato dall’assenza della funzione helper dei linfociti T.

La cellula staminale ematopoietica si differenzia nella linea

DISGENESIA RETICOLARE

COMPARTIMENTO UMORALE

i deficit circoscritti allo sviluppo e alla funzione dei soli linfociti B contribuiscono all’insorgenza di disordini in cui il principale difetto riguarda la produzione di anticorpi. Qui tratteremo i deficit solo dei linfociti B non associati a deficit di linfociti T.

AGAMMA-GLOBULINEMIA DI BRUTON O MALATTIA DI BRUTON

IMMUNODEFICIENZA COMUNE VARIABILE (CVID)

Comune perché è la più frequente nell’ambito delle immunodeficienze.

Variabile: perché ci possono essere diverse mutazioni di molecole/recettori che non permettono la cooperazione B- T.

Tra queste, la mutazione del CD40L che è quella più frequente

I linfociti B e T per cooperare necessitano di due recettori:

-  CD40 (su linfocita B)

-  CD40L (su linfocita T).

Una mutazione di CD40L (su linfocita T) non permette una corretta cooperazione B-T e quindi non permette al linfocita B di continuare il processo di maturazione, processo che lo porta prima all’espressione di IgD di membrana e poi alla produzione di Ig:

-  nella risposta primaria, prima sono IgM

-  dopo lo switch isotipico sono IgG (o IgA se si tratta di Ig di tipo secretorio).

Quindi in caso di una mutazione del CD40L, avrò:

Ig ridotte o assenti e quindi all’elettroforesi un’ipogammaglobulinemia, ma in circolo si riscontrano i linfociti B in numero normale (a differenza della malattia di Bruton).

DIAGNOSI

1. Criterio sierologico fondamentale

riduzione di almeno DUE deviazioni standard di DUE classi di Ig, di cui una deve essere almeno IgG.

almeno 2 DS delle IgG

• 2 DS per le IgG corrispondono a 400 mg/dl

almeno 2 DS di una delle altre due, che possono esser IgA o IgM.

2 DV Per le IgA corrispondono a 70 mg/dl

2 DV per le IgM corrispondono a 50 mg/dl

Oltre a questi valori riscontreremo anche un normale numero di linfociti.

2. Risposta vaccinale ad un tossoide difterico o tetanico

È un test diagnostico molto semplice che si usa SOLO in caso di sospetta immunodeficienza del sistema acquisito, quando il dosaggio sierico delle Ig è dubbio.

l soggetto viene vaccinato e poi vado a vedere il dosaggio delle Ig verso il tetano o la difterite dopo 6 settimane

Ciò perché servono 4 settimane per avere lo switch isotopico da IgM a IgG (protettive). Quindi se voglio vedere un’adeguata risposta vaccinale bisogna aspettare 6 settimane.

SINTOMI DELL’IMMUNODEFICIENZA COMUNE VARIABILE (CVID) E DI MALATTIA DI BRUTON

L’esordio è tardivo, in genere avviene intorno ai 15/40 anni. Sintomatologicamente i pazienti affetti presentano 5 o più
infezioni nelle alte vie respiratorie durante un anno;

1. Aumento delle infezioni batteriche:

sono causate da batteri soprattutto Gram + (capsulati). Questi sono responsabili di infezioni delle alte e basse vie respiratorie

2. Aumento infezioni virali:

sebbene il meccanismo di difesa verso i virus sia CD8 mediato, i CD8 hanno bisogno di Ig per opsonizzare il virus. Quindi i soggetti con CVID e Malattia di Bruton vanno incontro anche a infezioni virali ricorrenti.

Le manifestazioni delle alte e basse vie respiratorie sono sia virali che batteriche.

Infezioni a livello di alte vie respiratorie (saperle altrimenti non si passa l’esame!):

o Infezioni dei seni paranasali (drenano nel naso): sinusiti

o Otiti medie (l’orecchio drena con la tuba d’Eustachio nella faringe)

o Riniti infettive con secrezioni muco purulente

o Faringiti (con eventualmente associate tonsilliti)

o Laringiti

Infezioni delle basse vie respiratorie:

bronchiti e polmoniti.

In genere un soggetto immunocompetente non dovrebbe avere infezioni delle basse vie respiratorie. Quindi se un soggetto ha una polmonite o bronchite (a meno che non sia un soggetto fumatore, bisogna vedere sempre da caso a caso) rappresenta un campanello d’allarme per un’immunodeficienza di tipo anticorpale.

3. Aumento infezioni delle mucose:

nelle immunodeficienze di tipo anticorpale, le infezioni riguardano soprattutto le mucose (ma non solo perché ci sono le IgA coinvolte). Perciò può esser coinvolto:

apparato genitourinario: possibile sviluppo di: cistiti, uretriti, vaginiti ricorrenti (ma meno frequenti rispetto ad altre manifestazioni).

apparato gastrointestinale: nell’immunodeficienza comune variabile sono molto frequenti le manifestazioni intestinali e a differenza delle respiratorie (con causa batterica), queste sono causate soprattutto da Rotavirus. Sintomo caratteristico: diarrea.

Infezioni da agenti opportunisti:

soprattutto da protozoi come la Giardia Lamblia che dà infezione dell’apparato gastrointestinale (giardiasi). Quindi anche queste sono un campanello d’allarme per sospettare un’immunodeficienza di tipo anticorpale.

Aumento delle neoplasie:

linfomi - per proliferazione del B che sfugge

oMALTOMI prevalentemente (dato che le infezioni sono delle mucose)

o linfomi gastrici favoriti dalle frequenti infezioni a livello dello stomaco. I linfomi gastrici sono tumori caratteristici dei soggetti con immunodeficienza comune variabile.

Malattie autoimmuni: nel nostro organismo tutto funziona per un meccanismo di regolazione a feedback che di solito è negativo:

nel nostro organismo tutto funziona per un meccanismo di regolazione a feedback che di solito è negativo:

−  un linfocita B, stimolato da un Ag, prolifera a formare un clone

−  inizia a produrre Ig tutte con la stessa specificità antigenica (idiotipo) verso l’Ag in questione

quando le Ig raggiungono una certa quantità, interviene SI

−  vengono attivati altri linfociti B, i quali iniziano a produrre Ig anti-idiotipo (con idiotipo intendiamo il tipo di immunoglobulina tipo anti IgG, anti IgA..ecc) che bloccano la proliferazione di quel clone linfocitario.

Nell CVID, ci sono i linfociti B ma questi non producono Ig e se c’è un clone che sfugge per motivi X (ci può esser un linfocita B che può sviluppare altri recettori e proliferare indipendentemente dal CD40L e produrre auto-ac), non c’è il meccanismo anti idiotipo che lo controlla, per questo si sviluppano malattie autoimmuni.

Le malattie autoimmuni sono prevalentemente:

Citopenie autoimmuni:

o soggetti con CVID sviluppano soprattutto piastrinopenie autoimmuni con aumentata produzione di anticorpi, cioè mediate da autoanticorpi.

o anemie emolitiche autoimmuni prevalentemente mediate da autoanticorpi (che possono esser identificati).

o La serie bianca non viene distrutta da autoanticorpi. I globuli bianchi sviluppano gli ANCA, ma quest’ultimi non distruggono i neutrofili. Per cui, il meccanismo di distruzione dei globuli bianchi non è anticorpo mediato.

Malattia celiaca

Tiroidite di Hashimoto o linfocitaria cronica

TERAPIA

è triplice

Fornire dall’esterno le Ig: ma vanno somministrate per:

via endovenosa (più vecchia)

via sottocutanea (più recente)

spesso con l’ausilio della ialuronidasi, enzima proteolitico della componente sottocutanea che favorisce e velocizza l’assorbimento della proteina (nel sottocutaneo è difficile che arrivino cellule del SI)

NON si somministrano per via orale, dal momento che nel nostro stomaco verrebbero degradate

NON si somministrano per via intramuscolare dato che una proteina potrebbe creare un granuloma

Dosaggio di Ig: ne vengono somministrate 400 mg/Kg al mese (perché l’emivita delle Ig è di 4 settimane).Le Ig somministrate sono SOLO IgG (le IgA possono determinare gravi reazioni anafilattiche sia nella somministrazione endovenosa che sottocutanea).

L’obiettivo del clinico è di mantenere le Ig sieriche del soggetto con immunodeficienza superiore a 600 mg/dl poiché oggi si sa che un dosaggio di Ig intorno a 600 è protettivo verso le infezioni.

Non è possibile riceverle da un singolo donatore. Fortunatamente non sono antigeniche ma il problema è che hanno una specificità diversa (che dipende dagli antigeni che il soggetto incontra durante la sua vita). Perciò le Ig devono venire da un pool ampio di donatori.

Terapia antibiotica mirata

seconda linea di terapia, effettuata nel caso in cui le Ig donate non hanno la specificità per il microrganismo in questione

−  La terapia mirata viene effettuata solo dopo l’isolamento del germe. La terapia deve esser sempre mirata perché un soggetto con immunodeficienza fa terapie antibiotiche frequenti per cui tende a sviluppare resistenze antibiotiche.

−  La terapia empirica viene effettuata solo se la sintomatologia clinica è persistente e l’esame colturale non ha dato l’isolamento di nessun germe.

Stimolare la funzione immunitaria residua

il soggetto con immunodeficienza comune variabile può fare solo vaccini a subunità proteiche (NO con agenti vivi attenuati es. NO per la poliomielite.). Può fare:

−  vaccino influenzale

−  antitetanico tetano

− vaccino difterite

DEFICIT SELETTIVO DI IgA

Il deficit selettivo di IgA è la seconda immunodeficienza più frequente in assoluto dopo CVID:

−  i linfociti B sono in numero normale

−  si ha una riduzione assoluta dei livelli sierici di IgA, al di sotto di 50 mg/dl (sono indosabili).

−  le altre classi di Ig sono normali

Essendo questa una patologia a carico delle IgA, a livello sierologico si avrà un normale protidogramma elettroforetico (essendo le IgA una piccola percentuale delle immunoglobuline), ma facendo un dosaggio classico delle immunoglobuline, si troverà una riduzione delle IgA fino al livello di indosabilità.

Caratteristica di questa condizione sono le infezioni mucosali ricorrenti (simili a quelle di cui abbiamo parlato finora).

Soprattutto questi pazienti sviluppano malattie autoimmuni sistemiche.

È frequente avere malattie autoimmuni, in questi pazienti specialmente:

• Malattie allergiche

• Celiachia

• Tiroidite di Hashimoto

TERAPIA

Nessuna (poiché le Ig donate sono prive di IgA, sono solo IgG, inutili quindi). Si fa terapia mirata all’infezione.

Ricordatevi: il deficit selettivo di IgA NON si associa a citopenia B o alterazione delle altre due classi di Ig, ma allo sviluppo di malattie autoimmuni sistemiche.

IMMUNODEFICIENZE SECONDARIE