DISPOSITIVOS EXTERNOS
EN UNIDAD DE CUIDADO
CRÍTICO PEDIÁTRICO

Este trabajo ayudara a describir de manera breve las indicaciones, complicaciones y hallazgos en la imagen radiológica en la inserción de dispositivos. Esto permitirá confirmar el adecuado posicionamiento del dispositivo que pueden generar una complicación si no se detecta a tiempo.

¿QUE ES LA RADIOGRAFÍA?

Es una técnica empleada para diagnosticar, evaluar y tener un seguimiento de los pacientes en los diferentes servicios hospitalarios o de consulta externa. Adicional a esto es de fácil acceso y un método rápido para verificar los dispositivos usados en pediatria.

Se pueden o deben implementar el sistema de radiografia portatil, teniendo en cuenta las condiciones del paciente con base a su patologia o limitacion en la movilidad.

Mencionare los dispositivos mas usados en los pacientes pediatricos con todo lo que abarca la implantacion de un dispositivo medico como lo son sus indicaciones, complicaciones y hallazgos radiologicos

DISPOSITIVOS PARA MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO EN PEDIATRÍA

Permite estimar la temperatura corporal central de manera continua. Su valor y precisión dependen de la localización anatómica, la cual debe ser en el tercio distal del esófago. Principalmente, se usa en la unidad de cuidados intensivos y durante procedimientos quirúrgicos, como cirugía cardiovascular

Hallazgos Radiológicos: Se observan los dispositivos electrónicos en sondas en la parte del esófago distal

Tubo endotraqueal

Este dispositivo permite conservar la permeabilidad de la vía aérea, asegurar ventilación y proteger contra la broncoaspiración.

Hallazgos radiológicos: El tubo endotraqueal debe estar aproximadamente a la altura de C7-T2, por encima de la carina, más o menos en la mitad de la tráquea, ya que la localización del tubo se puede modificar por el movimiento de flexoextensión de la cabeza.

Complicaciones: Las principales complicaciones durante este procedimiento son:
fractura de piezas dentales, intubación esofágica, intubación pulmonar selectiva, laceración o perforación de faringe, laringe, esófago o tráquea, si se trata de intubación nasotraqueal

Traqueostomía

Obstrucción grave de la vía aérea superior: Secundaria a estenosis subglótica, síndromes cráneo-faciales, tumores laríngeos
y craneofaciales, parálisis de cuerdas vocales, apnea obstructiva del sueño, traumatismos laríngeos por accidentes o quemaduras.
Ventilación prolongada/protección pulmonar

Hallazgos radiológicos: Se observa debajo del borde inferior del cartílago cricoides un dispositivo radiopaco que corresponde al manguito, es un dispositivo inflable unido a la sonda de traqueostomía, el cual se diseñó para ocluir el espacio entre las paredes de la tráquea y la sonda, de modo que permita la ventilación mecánica.

Complicaciones: Enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumotórax,
sangrado por lesión vascular, fístula traqueoesofágica, mala posición de la cánula de traqueostomía, granuloma y estenosis laringotraqueal

El tubo de tórax se indica para drenaje de derrames pleurales, de alta densidad y en los derrames paraneumónicos complicados. Además, para el manejo de neumotórax mayor al 20 % o
a tensión, el cual puede ser secundario a lesión traumática, barotrauma durante ventilación mecánica o espontáneo.

Hallazgos radiológicos: El radiólogo debe identificar la posición del tubo, si se encuentra
anterior o posterior, si guarda relación con la colección de aire o líquido que se desea drenar o la residual, la posición de los orificios con respecto a la pared torácica y si hay algún tipo de acodamiento del tubo. Si hay derrame pleural libre o neumotórax completo, la posición ideal es el 4 y 5 espacio intercostal entre la línea intercostal anterior y media, dejando
el tubo apical si se desea drenar aire, y basal si se quiere drenar líquido.

Complicaciones: La más frecuente es la formación de un neumotórax. Otras menos
frecuentes son la laceración de vasos intercostales (hemotórax secundario); punción por debajo del diafragma y lesión de vísceras sólidas (hígado o bazo), enfisema subcutáneo, tos, infección o contusión pulmonar.

CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES

Catéter venoso central (CVC): Puede tener diferentes vías de abordaje, el más utilizado es por la vena subclavia seguido de la vena
yugular interna y de la vena femoral.

Indicación clínica: Monitorización hemodinámica, para medir la presión venosa central. Es un acceso vascular que permite colocar varias infusiones (medicamentos, nutrición parenteral), o en aquellos pacientes con
difícil acceso venoso periférico, para tratamientos de corta duración o que requieran una colocación rápida.

Hallazgos radiológicos
En el CVC se debería encontrar la punta en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha. Esta unión es difícil de determinar en paciente pediátrico debido al tamaño del timo. Se espera encontrar aproximadamente a la altura de T6 y debajo del bronquio
principal derecho. La punta del catéter debe tener un curso recto, si se observa una curvatura podría sugerir que se encuentra contra la válvula
tricúspide o la pared de la aurícula derecha. En caso de que no sea clara la posición de la punta del catéter se puede usar medio de contraste
o tomografía para confirmar su posición.

Complicaciones:
Neumotórax, punción arterial, hematoma, embolismo aéreo, déficit neurológico, arritmias, mala posición del catéter, migración, infección,
daño de la válvula tricúspide, trombosis.

Catéteres tunelizados: Generalmente se punciona la vena subclavia o el confluente yúgulosubclavio y se deja un recorrido
subcutáneo pectoral.

Indicación clínica: Los catéteres tunelizados tienen una duración mayor, se usan para tratamientos largos, de hasta 12 meses.

Este catéter tiene un reservorio subcutáneo (metálico o plástico), con una cúpula de silicona para el acceso, unida a un catéter que se coloca en el sistema venoso.

Indicación clínica:
Quimioterapia, nutrición parenteral, antibióticos por periodo de tiempo prolongado.

Hallazgos radiológicos:
Se sigue el trayecto del catéter por la vena subclavia y su extremo distal se sitúa en la vena cava a la entrada de la aurícula derecha.

Complicaciones
Daño vascular, hematomas, infección, hemotórax, neumotórax, lesión
de plexo braquial, lesión del conducto torácico, arritmias o taponamiento cardiaco.

Indicación clínica: Se utiliza principalmente para terapia intravenosa prolongada (antibiótico, nutrición parenteral, quimioterapia), además, para la administración de medicamentos irritantes que no deben ser suministrados por
vía venosa periférica.

Hallazgos radiológicos: Se inserta a través de las venas de la extremidad superior (cefálica,
basílica, braquial) o inferior y la adecuada posición de su extremo distal se verifica con una radiografía de tórax, en la que se identifica la punta del catéter en la vena cava superior en el tercio distal, fuera de la silueta cardiaca o en la unión cavoatrial.

Complicaciones
Puede haber migración o fractura del catéter o ubicación arterial, igualmente, infección local o bacteriemia, trombosis venosa, disfunción del catéter y flebitis. El riesgo de perforación y arritmias por un mal posicionamiento en aurícula es raro, pero puede ocurrir.

Indicación clínica:
Está indicado en las primeras 24 horas de vida. Puede ser catéter venoso o catéter arterial.
Catéter venoso umbilical: Se usa como acceso vascular de emergencia, monitorización de la presión venosa central, exanguinotransfusión, acceso venoso central para infusión de líquidos parenterales y medicación.

Hallazgos radiológicos:
Sigue un trayecto ascendente desde la región umbilical hacia la vena porta izquierda y el conducto venoso hasta llegar a la vena cava
inferior y la aurícula derecha, la posición ideal es la vena cava inferior en su posición más cefálica o en la unión cavoatrial. En la proyección
lateral adquiere forma de S y atraviesa el hígado antes de alcanzar la vena cava inferior.

Complicaciones:
Las complicaciones descritas son hemorragia o hematoma, necrosis hepática, hipertensión portal y cavernomatosis portal, trombosis portal,hemorragia por desconexión del sistema, perforación de la aurícula y arritmias (cuando está mal posicionado), tromboembolismo e infección.

Catéter arterial umbilical: Permite la determinación frecuente de gases en sangre arterial, monitorización continua de presión arterial, infusión de líquidos parenterales, exanguinotransfusión, reanimación.

Hallazgos radiológicos
Catéter arterial: Sigue su recorrido desde el ombligo hacia la pelvis, hasta alcanzar la arteria iliaca derecha o izquierda y luego ascender hasta la aorta. La punta del catéter se recomienda: alta, en la aorta distal torácica o abdominal superior por encima de T12, pero debajo de
T4; o baja, por debajo de las arterias renales.

Complicaciones:
Las complicaciones descritas son embolia o trombosis, hemorragia y, con menor frecuencia, isquemia, aneurisma o disección.

Indicación clínica:
La diálisis peritoneal está indicada como primera opción en lactantes y niños pequeños con dificultad de acceso vascular, domicilio distante al centro hospitalario más cercano e inestabilidad hemodinámica y cardiovascular.

Las contraindicaciones: absolutas son un defecto en la pared abdominal, extrofia vesical, cirugía abdominal reciente y falla grave de la membrana peritoneal. El tener ostomías no es una contraindicación, aunque si aumenta la dificultad. El catéter de Tenckhoff, el más utilizado, tiene un diseño recto o curvo, lleva uno o dos manguitos de dacrón para facilitar su anclaje.

Hallazgos radiológicos:
En radiografía simple de abdomen se verifica el catéter en su posición: en hombres se prefiere el espacio rectovesical y en mujeres, en el saco de Douglas.

Complicaciones
La obstrucción provoca mal funcionamiento del catéter y un bajo rendimiento de la depuración renal, taponamiento por coágulos de fibrina o sangre, mala posición o migración del catéter; infecciones del orificio de salida del catéter, del túnel subcutáneo o peritonitis.
Una manera de verificar es mediante estudio fluoroscópico, en el que se pueden detectar adhesiones o mala posición, como localización paracólica o retroperitoneal.

Indicación clínica:
Prevenir la muerte súbita y mejorar la calidad de vida por diagnósticos basados en hallazgos electrocardiográficos.
Los implantes se usan en pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV) posquirúrgico, bloqueo AV congénito completo, por enfermedad del nodo sinusal y síndrome QT largo.

Hallazgos radiológicos
Marcapasos endovenoso: Se posiciona el electrodo con una curva suave para evitar su fractura y está tunelizado por la vía subcutánea hasta la región subpectoral.
Marcapasos epicárdico: Se visualizan sondas helicoidales de 2½ vueltas y otras de anzuelo con frecuencia proyectadas en la aurícula derecha y menos frecuente en el ventrículo.

Complicaciones:
Hematoma del sitio de entrada del introductor, erosión de la piel en el sitio de tunelización, infección; además, pueden existir fallas de sensado y captura. Otras, como el neumotórax, hemotórax y la punción arterial, además, dolor con la estimulación.
La perforación miocárdica es una complicación rara, menor al 1 %, pero potencialmente grave.

Es una forma de soporte prolongado, pero temporal, de las funciones cardiorrespiratorias en pacientes con enfermedad respiratoria o cardiorrespiratoria reversible

Indicación clínica
Se usa en falla respiratoria o cardiaca refractaria al manejo médico convencional. Existen dos tipos de ECMO: la venovenosa (VV), que se utiliza solo para soporte respiratorio, no proporciona soporte hemodinámico, y la venoarterial (VA), que sí proporciona soporte hemodinámico.

Ejemplos de indicaciones respiratorias: dificultad respiratoria, bypass para trasplante pulmonar, neumonía,
estado asmático y hernia diafragmática congénita.

Ejemplos de indicaciones cardiacas: shock cardiogénico, poscardiotomía, bypass como dispositivo de asistencia cardiorrespiratoria.

Hallazgos radiológicos
La ECMO VV puede tener un solo lumen o dos sitios VV o un sitio y dos lúmenes. En los dos sitios VV con un solo lumen la cánula de reinfusión llega a la vena yugular interna derecha y la cánula de drenaje a la vena femoral común.
La VA tiene una cánula de drenaje en la aurícula derecha por la vena yugular interna derecha, la vena femoral o directamente en la aurícula y retorna a la aorta torácica por medio de la cánula
localizada en la arteria carótida derecha, femoral o aorta.

Complicaciones
Las derivadas de falla del circuito, del oxigenador o de los equipos ECMO. Otras, como hemorragia (sitio quirúrgico, pulmonar, gastrointestinal), accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, convulsiones, disfunción cardiaca, falla renal, sepsis. La duración prolongada de soporte con ECMO después de una cirugía cardiovascular pediátrica trae peores resultados postoperatorios.

Indicación clínica
La sonda nasogástrica se coloca para alimentación o descompresión del contenido gástrico. La alimentación enteral se administra
por sonda nasogástrica o nasoyeyunal. En el niño menor de tres meses la sonda se coloca por vía oral para no dificultar la respiración. La sonda de alimentación nasogástrica pasa por las fosas nasales al esófago y tiene su extremo distal en el estómago. Se utiliza en alimentación a corto plazo.

Indicación clínica
La sonda orogástrica se usa,
también, en caso de fractura de base del cráneo, fractura de huesos
de la cara, taponamiento nasal, tabique desviado, paciente sometido
a cirugías esofágicas o gástricas, administración de medicamentos,
lavado gástrico, vaciamiento o reposo gástrico

Hallazgos radiológicos
El curso de la sonda desciende por el esófago y debe localizarse en la porción proximal de la cámara gástrica, tiene una curvatura anterior y a la izquierda. Cuando la sonda se encuentra enrollada en el esófago es sugestiva de atresia esofágica; si se encuentra en el hemitórax izquierdo puede indicar hernia diafragmática

Complicaciones
La sonda se puede alojar en la vía aérea y ocasionar broncoaspiración, perforación esofágica durante el procedimiento, así
como, también, en retrofaringe o tórax posterior, especialmente en los neonatos. Otras pueden ser neumonía por aspiración y obstrucción de la sonda.

Indicación clínica
Esta sonda se coloca distal al píloro. Se puede localizar posterior al píloro o distal al ángulo de Treitz. La ubicación inmediatamente distal al píloro es la mínima requerida para evitar el incremento en el residuo gástrico o gastroparesia frecuente en pacientes críticos. Mejora la nutrición aportada en comparación con la alimentación gástrica.

Complicaciones
Taponamiento o desplazamiento de la sonda, erosión de la mucosa
esofágica, molestia nasofaríngea, diarrea, ulceración o necrosis por presión de la pared intestinal

Indicación clínica
Mantener la nutrición enteral en pacientes con sistema digestivo indemne, pero con problemas de deglución, obstrucción u otras causas.
Solo se realiza en quienes requieran soporte nutricional por un período
superior a 3-4 semanas.

Hallazgos radiológicos
La sonda de gastrostomía se localiza en la pared anterior del abdomen, con su extremo distal alojado en el estómago o en el yeyuno proximal. La existencia de neumoperitoneo persistente o en aumento, en una radiografía en bipedestación, debe ser siempre signo de sospecha de perforación

Complicaciones
Peritonitis secundaria a perforación durante el procedimiento, salida de la sonda, oclusión de la luz del estoma, hemorragia gastrointestinal, neumonía por aspiración, infección del estoma