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KIT DE URGENCIAS
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ANATOMIA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

MUSCULOS

INERVADOS POR RAMA CERVICOFACIAL DEL N.
FACIAL

Elevadores

Piramidal de la nariz (Procerus), elevador comun del labio superior y ala, anomalous nasi

Depresores

Fasciculo alar del musculo dilatador (post), Mirtiforme de la nariz (Depresor del septum) y dilatador menor (ant)

Compresores

Musculo nasal y musculo transverso de la nariz

Anatomia interna

SEPTUM OSEO

• Lamina perpendicular del etomides
• Vomer, tiene forma de paloma
• Cresta del maxilar

• Cresta del palatino
• Premaxila
• Cresta esfenoidal
• Espina nasal del frontal
• Huesos propios de la nariz
• Espina nasal anterior

SEPTUM CARTILAGINOSO

• Cartílago cuadrangular en forma irregular, QUE LE DA FORMA Y SOSTEN

Articula
- Lamina perpendicular del etmoides
- Fusion del vómer y alas premaxilares

PARED LATERAL NASAL

Seno frontal, meato superior, cornete medio, hueso nasal, hueso lagrimal, meato medio, meato inferior, cornete inferior, agujero esfenopalatino, seno esfenoidal, silla turca, cornete superior.

Hiato semilular: Es por donde drenan los senos paranasales

Irrigacion

2 plexos importantes que están sobre el septum

• Plexo de Kiesselbach
• Plexo de Wooldrutt
• A. que mas da lata en epistaxis posteriores: ESFENOPALATINA

Venas

Plexos venosos -> Plexo faríngeo y por ramas etmoidales -> Seno cavernoso

Vena nasal externa
: Vena facial -> sistema de la yugular

Linfaticos

- Narinas y labio superior->ganglios cervicales profundos

Plexo alrededor de la Trompa de E.
- Porción superior de la faringe
- Ganglios retro faríngeos

Anatomia externa

Partes de la Nariz

Piramide osea

Formada por la apófisis nasal del hueso frontal, la apófisis frontal del maxilar y los huesos propios de la nariz

Piramide cartilaginosa

Formada por 3 cartílagos, Cartílago septal o cuadrangular, es el que forma la parte cartilaginosa del septum, esta fusionado por los cartílagos laterales superiores

Valvula interna: Angulacion normal: 10-15° menos o mas px no respira bien

Lobulo

Formado por los cartílagos laterales inferiores, la columnella y el vestibulo nasal

Vestibulo nasal

Es toda la parte de la nariz cubierta por piel y las vibrisas

Limites

Por dentro

Espacio entre cartílago cuadrangular y la columnella SEPTUM MEMBRANOSO

Por fuera

Pared lateral del ala

Por abajo

Piel que cubre la apófisis alveolar del maxilar

Caudal

Margen inferior de la apofisis piriforme

Irrigacion

• Arteria carótida interna

Arteria oftálmica -> Etmoidal anterior, etmoidal posterior y la dorsal nasal.

Arteria carótida externa

Arteria facial -> A. labial superior, A. nasal lateral y A. angular.

Maxilar interna -> A. palatina descendente, A. esfenopalatina, A. Nasal lateral

SENOS PARANASALES

Seno frontal, seno etmoidal, senos maxilares, senos esfenoidales

Cubiertos por una delgada mucosa de epitelio ciliar pseudoestratificado de tipo cuboidal, con células calciformes productoras de moco

SENO FRONTAL

Es posible identificarlo como unidad anatomica A PARTIR DE LOS 2 AÑOS DE EDAD, visible a la Rx de 6-8 años

Esta compuesto por 2 cavidades asimetricas, en forma de piramide triangular con vertice superior y la base inferior

Se encuentran en el hueco frontal a cada lado de la linea media y separados por u n tabique intersinusal delgado

Medidas

20-25mm de altura, 25 a 27mm de ancho, profundidad de 10-15mm, capacidad de 4 a 5cm3

DRENA AL MEATO MEDIO A TRAVES DEL RECESO FRONTAL

SENO ETMOIDAL

Se divide en 2: anterior y posterior

La celdillas etmoidales son pequeñas cavidades separadas unos de otros por tabiques oseos sumamente delgados

Se encuentran en el espesor de las masas laterales del etmoides

APARECEN ALREDEDOR DEL 5TO MES DE VIDA INTRAUTERINA

Al nacer se encuentra desarrollado y mide de -5mm de diametro

Celdillas anteriores se abren al meato medio y las posteriores al meato superior de las fosas nasales

Al conjunto se le denomina laberinto etmoidal, capacidad total de las celdillas: 8-10mm3

Celdllas pueden ser anteriores o posteriores

Anteriores

Desembocan en el meato medio y ocupan la mitad anterior de la cara interna de la orbita

Posteriores

Sus orificios desembocan en el receso esfenoetmoidal, ocupan la porcion posterior de la cara interna de la orbita

La lamella basal del cornete medio divide a las celdillas en anteriores y posteriores

De anterior a posterior tenemos 5 lamellas

Proceso uncinado, bula etmoidal, lamella basal del cornete medio y superior

IRRIGACION A TRAVES DE ARTERIAS ETMOIDALES ANT Y POST RAMAS DE LA OFTALMICA

SENO MAXILAR

Estan presentes desde el CUARTO MES DE VIDA INTRAUTERINA

Continua su desarrollo durante los primeros años de vida, para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7-8 años, crecen hasta la vida adulta

Antes de los 3 años dificl de ver en una rx simpe

Al nacer mide menos de 5mm, neumatización 2mm por año, se enlantece desde los 9 años

Irrigacion

Rama de la arteria nasal posterior, (esfenopalatina) que entra a la cavidad nasal a traves del agujero esfenopalatino

Tambien conocidos como antros de Highmore

Capacidad promedio: 11-12mm3

Desembocan en el meato medio por un orificio, situado en el tercio posterior del infundibulo

Infundibulo, camino que recorre el moco para salir al ostium

El techo del seno es muy delgado y constituye el PISO DE LA ORBITA

A la pared interna del seno la divide la insercion del cornete inferior en 2 porciones

Anteroinferior

Corresponde al meato inferior

Posterosuperior

Corresponde al meato medio

Es por donde sale el moco

SENO ESFENOIDAL

Es el mas posterior de los senos, se origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal de los 3 a 4 años

Termina su crecimiento en la adolescencia

Contenidos en el cuerpo del esfenoides

Capacidad promedio de 5 a 6mm3, forma cubica cuando se encuentra neumatizado

Presenta un tabique intersinusal, a veces presenta 2 o mas tabicaciones

DRENAN HACIA EL RECESO ESFENOETMOIDAL POR ARRIBA DEL CORNETE SUPERIOR

Tiene 6 caras, es como un cubo, su importancia esla relacion craneal en 4 caras de ellos

El techo o cara superior con la hipofisis y fosa craneal anterior

La pared posterior con el seno cavernoso y el civus

Sus caras laterales con el nervio opticoy la carotida interna y seno caveroso

CLASIFICACION DE HAMBERGER DE LA NEUMATIZACION ESFENODAL

A: Concha: Falta de neumatizacion esfenoidal (3%)

B: Preselar: la neumatizacion llega hasta la cara anterior de la silla turca (11)%)

C: Selar: Adecuada neumatizacion con la silla turca dentro del seno (86%)

PATOLOGIA DE NARIZ Y SPN

RINOSINUSITIS

La rinosinusitis aguda se define como un proceso infeccioso e inflamatorio agudo a nivel de nariz y SPN, que PERSISTE POR MAS DE 10 dias y menos de 3 meses

Se caracteriza por la presencia y persistencia de signos y sintomas de INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

Mayoria son de ETIOLOGIA VIRAL, sin embargo la infeccion bacteriana es frecuente

La RSS bacteriana es una de las complicaciones mas frecuentes de la RSS viral

Incidencia

7% en niños de 6 a 11 meses de edad, 10% 12-23meses, la mayoria en ADULTOS y escolares

Clasificacion

Alergica, infecciosa y No alergica (Fungica)

Los sitios de infeccion mas frecuentes son los senos maxilares y etmoidales anterores

RNSS Aguda viral frec. precede e la infeccion por: S. pneumoniae, H. influenzae, M, catarralis

Factores de riesgo

Rinitis alergica, ERGE, inmunodeficiencia adquirida o congenita, fibrosis quistica, OMA, Bronquitis, Hipertrofia de adenoides

La infeccion de VIAS AERES ALTAS DE ORIGEN VIRAL no complicada gralmente. tiene una duracion de entre 5 a 7 dias

La persistencia de sintomas respiratorios sin iniciode resolucion sugiere la presencia de infeccion bacterana secundaria

SINTOMAS

Mayores

Dolor facial, congestion nasal, obstruccion nasal, hiposmia, Examen nasal purulento, fiebre

Menores

Dolor de cabeza fiebre, halitosis, fatiga, dolor dental, tos, dolor de oido

2 mayores y 1 menor o 2 menores

Presentacion severa

Fiebre >39° s/ resp a antipiretico, descarga nasal purulenta asociada a tos, cefalea, dolor facial alrededor de los ojos y entre las cejas, edema facial

Fiebre y descarga nasal por lo menos 4 dias de evolucion

Diagnostico

GE: Cultivo-> RNS aguda bacteriana

Exploracion fisica

Eritema leve, edema, descarga mucopurulenta, dolor facial, HS en SPN dolorunilateral reproducible en la percusion o digito presion, edema periorbitalio (sugestivo de sinusitis etmoidal)

Imagenologia

Rx simple: Opacificación, niveles hidroaéreos, engrosamiento mucoso

TAC simple de nariz y SPN

Complicaciones: Celulitis orbital, absesos orbitales, abcesos intracerebrales

Tratamiento

Tiempo recomendado de duracion de tto: 10-14 dias, ALTAS DOSIS DE AMOXI-AMOXICLAV --> RNS Aguda bacteriana, 2° linea Cefuroxima en alergicos Cefu

Recomendacion Dra:

ANTIBIOTICO + ESTEROIDE NASAL + LAVADOS NASALES+ VASOCONSTRICTOR NASAL

EPISTAXIS

Definiciones

Epistaxis

Hemorragia aguda de los SPN, cavidad nasal o Nasofaringe

Epistaxis idiopatica recurrente

Hemorragia asal repetida en px de hasta 16 años, en quienes no se a establecido una causa

Epistais grave

Hemorragia nasal, que no puede ser controlada por cauterizacion, taponamiento, presion local y no se identifica de donde viene el sangrado

Sonda Foley --> Enviar a ORL

Epidemiologia

Es mas comun en invierno y primavera

90% no tienen una causa sistémica subyacente

6% requiere atencion medica

Prevalencia

<10 años, >40años

10% pb hematologico: TROMBOCITOPENIA INMUME (PTI)

HTA SI SE RELACIONA CON EPISTAXIS

La cavidad nasal es muy vascular: A. carotidas internas y externas, Plexo de Kisselbach (ENFRENTE) y Woodruf (ATRAS)

Causas mas frecuentes

Traumatico--> Digital, autoinducido, fcos topicos, inhalacion de cocaina, rinitis, RNS cronica

Diagnostico

HC completa--> AHF, uso prolongado de vasoconstrictores, AAS, Anticoagulantes, (EVC, TVP)

RINOSCOPIA: Para localizar el sitio de sangrado (Ant/Post)

Ungüentos p/prevencion para nariz: Cloranfenicol en unguento, vaselina, vaporrru

Lo que mas sangra es el de Kisselbach

Ex. fisico

Rinoscopio, aspirador, lampara frontal o de mano

Lab: Plaquetas, TP, TPT

Nitrato de plata: Sirve para cauterizar y prevenir un nuevo episodio de Epistaxis

Tratamiento

1. PRESION LOCAL

Compresion digital en la piramide cartilaginosa

La presion nasal directa, asociada a vasoconstrictor local (Nafazolina) en px no HT, logra detener el sangrado en un 65-70%

10 MINUTOS DE PRESION CONSTANTE

Ponerse un poco de AFRIN (Oximetazolina, o nafazolina) en la fosa nasal que esta sangrando + Presion local

PX HT: NO NAFA NI OXIMETAZOLINA, ASEGURARSE DE QUE ESTE BIEN SU TA Y YA SE USA

Algodon c/agua oxigenada, se introduce a nariz, se siente feo, pero deja ver de donde viene el sangrado

Materiales para control de epistaxis

Rinoscopio de Viena + Valloneta + Abatelenguas + Algodon PLISADO o torundas secas y sin alcohol + Tapon de gasa, gasa amarrada por sera, tijeras, Jeringa cargada con Lido y epi p/infiltrar el septum ALGUNAS VECES, nitrato de plata, Lido en spray, sonda de netalon (roja) y de Foly (amarilla)

2. CAUTERIZACION

Se utiliza nitrato de plata

Se parte a lo largo el algodon (7-7.5 cm aprox) se impregna con Nafazolina y Lido en Spray

Se toma con la valloneta mediana y se mete a lo largo de todo el piso de la nariz (entre el cornete inf. y el septum)

Se mete cerrada y se va abriendo acomodando

Sangrado activo: que se apriete la nariz con los algodones adentro

Observar de donde viene el sangrado activo o inactivo

Ahora si CAUTERIZAR CON NITRATO DE PLATA (arde)

Estornudar con la boca abierta

Se cauteriza primero en las zonas perifericas al sangrado

NO DE DEBE REALIZARSE EN AMOBOS LADOS DEL SEPTUM EN EL MISMO LUGAR

Si son los 2 se cauteriza el que sangre mas y el otro tapon, esperar 3 semanas aprox p/cauterizar el otro

Con la valloneta se toman los cristales de plata sin que se caigan

Se calienta la punta de una alambre y se pone los cristales, se hace liquido se gira, se forma una bolita como si fuera un aplicador

ELECTROCAUTERIO

No sede a nada, no hay mucho control de la cauterizacion

3. TAPONAMIENTO ANTERIOR

Cauterizacion no controla la hemorragia, no se localiza de donde sangra, se hace con gasas con unguento antibiotico

De la gasa, se corta de aprox del ancho de 1 dedo y 60cm de largo

Cada tira que cortemos amarradas entre si

Se impregna con unguento antibiotico (cloranfenicol tiene 1g)+ Lido en spray y Nafa, se mezcla, todo impregnado con lo mismo, que NO ESCURRA

NARIZ LIMPIA, que se la suene

Tapon se deja aprox 5 dias +Antibiotico en casa --> AMOXICLAV 5 dias, 1 dia antes, irrigar con agua con una jeringa sin la aguja directo al tapon

Se mete como acordeon, se pone desde abajo para arriba

+Paracetamol +Antibiotico VO 5-7 dias + Antihistaminico

4. TAPONAMIENTO POSTERIOR

Sonda foly, de netalon, EPISTAT

Sonda foly del numero 14

Se introduce a traves de la narina con el globo desinflado, hasta que su extremo se vea por detras de la uvula, se ve por la orofaringe

Se infla el globo con 10ml de agua, se ancla en las coanas

Arriba se le pone tapon de gasa, si es muy muy abundante

5. TAPONAMIENTO QUIRURGICO

Ligar arterias que puedan estar provocando el sangrado etmoidales anteriores o maxilar interna

Indicado para mal estado general, EPOC,

6. ANGIOGRAFIA O EMBOLIZACION

Pintar as arterias de la nariz para ver cual esta causando el problema

Inervacion

Musculos: Nervio facial

Sensitiva: Trigemino y por las ramas 1 y 2 Oftalmica (Nervio frontal: Parpado superior, piel de la frente, pirámide osea, N. nasociliar: Esfenoides, septum etmoides post. lobulo) y maxilar (3 ramas: Infraorbitaria y pterogopalatina)

¿De donde viene el sangrado?

Por delante del Ostium maxilar: Epistaxis anterior, si esta por detras, Epistaxis posterior

Epistaxis posterior --> Mas dificil de ver, no se puede ver que tanta perdida hay

INDICACIONES POSTERIORES: Abrir la boca al estornudar por una semana, no sonarse la nariz durante 7 dias, unguento antiseptico