Historia clinica

filiacion del paciente

datos personales

motivo de consulta

problema principal

enfermedad actual

tiempos y hechos

antecedentes

personales

generales, patologicos,fisiologicos

med quirurgico

ginecoobstetricos

alergias

inmunizaciones

familiares

convivientes

consanguinios (hereditarios)

“Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada ) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”.

indicaciones terapeuticas

diagnostico presuntivo

diagnostico definitivo

tecnicas basicas de exploracion

inspeccion

palpacion

percusion

auscultación

controles vitales

PA, Tº, Pulso, FR, FC.

examen general

aspecto general

examen de piel y faneras

tejido celular subcutaneo

sistema linfatico

aparato locomotor

examen regional

cabeza

cuello

torax y pulmones

mamas

aparato cardiovascular

abdomen

aparato genito urinario

sistema nervioso

operador

depende de la localizacion muscular

por detrás o delante del paciente

paciente

sentado o semisentado con vista al frente

examen

se palpa origen, insercion y vientre muscular tanto en sentido de las fibras como perpendicular

parametros

Sensibilidad: Irritación, disconfort o hiperalgesia

Dolor espontáneo: pesquisado durante el interrogatorio y reforzado en el examen(Escala Visual Análoga)

Dolor a la palpación: dolor en inserción o vientre muscular (Escala Visual Análoga)

Irradiación de dolor: distribución del síntoma en relación al área del nerviocomprimido o irritado

Puntos gatillos de dolor miofascial: estimulación táctil genera un patrón dedistribución dolorosa en zonas alejadas al punto que se estimuló originalmente(Dolor Referido)

Presencia nódulos y bandas tensas: zonas circunscritas puntiformes (nódulos) oalargadas (bandas) de mayor tensión a la palpación

Contractura: estado de tensión parcial o total del músculo. Aumento de volumenpor hipertrofia o inflamación subcutánea o intersticial

Grado de tensión: aumento de tono muscular local o general, simétrico oasimétrico. Signo de alteración funcional

a. MÚSCULO ECM:

Se palpa pinzando el músculo bilateralmente cerca de su inserción en la superficieexterna de la fosa mastoidea, por detrás de la oreja

Se continua la palpación pinzando el músculo descendiendo hasta su origen cercade la clavícula

b. MÚSCULOTEMPORAL:

Anterior

se palpa por encima del arco cigomático y por delante de la ATM (fibrasverticales)

Medio

se palpa justo por encima de la ATM y del arco cigomático (fibras oblicuas)

Posterior

se palpa por encima y por detrás de la oreja (fibras horizontales)

Tendón del temporal

se palpa situando el dedo de unamano dentro de la boca sobre el bordeanterior de la rama mandibular y el dedo dela otra por fuera de la boca en la misma zona

El dedo del clínico dentro de la boca asciende por el borde anterior de la ramamandibular hasta percibir la apófisis coronoides y la inserción del tendón delmúsculo temporal

c. MÚSCULO MASETERO:

Profundo

se colocan los dedos sobre el arco cigomático (justo por delante de laATM), y se bajan ligeramente hacia la porción del masetero insertada en el arcocigomático, justo por delante de la articulación

Superficial

posteriormente se desplazan los dedos hacia la inserción inferior en elborde inferior de la rama mandibular

a. MÚSCULO PTERIGOIDEO LATERAL

Superior

Contracción

músculo se contrae al apretar losdientes. Se coloca un depresor lingual entre losdientes posteriores bilateralmente y el pacientemuerde los separadores. Manipulación aumenta eldolor

Distensión

músculo se distiende en intercuspidaciónmáxima. Paciente debe apretar los dientes.Manipulación aumenta el dolor

Inferior

Contracción

músculo se contrae al protruir lamandíbula o abrir la boca. Paciente debe llevar a cabo una protrusión contra resistencia creada por el examinador que se encuentra pordelante. Manipulación aumenta el dolor

Distensión

músculo se distiende en intercuspidación máxima. Paciente debe apretarlos dientes. Manipulación aumenta dolo

b. MÚSCULO PTERIGOIDEO MEDIAL

Contracción

músculo se contrae al apretar losdientes. Se coloca un depresor lingual entre losdientes posteriores bilateralmente y el pacientemuerde bilateralmente. Manipulación aumenta dolor

Distensión

músculo se distiende al abrir la boca.Paciente debe abrir la boca. Manipulación aumenta eldolor

Inspección, Palpación y Auscultación

EXAMEN ESTÁTICO DE LA ATM

Operador

debe estar detrás o delante del paciente

Paciente

sentado con vista al frentesentado con vista al frente

Examen

paciente debe realizar apertura y cierre lentamente para identificar elcóndilo en movimiento

boca cerrada

e ubica el dedo índice en contacto conla interlinea articular hasta localizar el polo lateral que esprominente, bajo esta zona se encuentra el cuello delcóndilo

Boca abierta

Primera fase

se palpa la zona posterior del cóndilo oretrocondílea, ubicando la zona restrodiscal

Segunda fase

se palpa zona anterior del cóndilo o precondílea.

EXAMEN DINÁMICO DE LA ATM

Operador

por delante del paciente

paciente

sentado con vista al frente

examen

paciente debe realizar apertura y cierre lentamente para identificar elcóndilo en movimiento

a. NO GUIADA O ACTIVA

Se evaluara

la apertura, cierre, lateralidades, protrusión y retrusión

en forma activay pasiva (la relación de apertura y lateralidades debe estar en una relación de 4:1)

Apertura bucal

se utiliza una regla y se miden la apertura bucal máxima noasistida, apertura bucal máxima asistida y lateralidades (mm)

Parámetros

Sensibilidad, disconfort o dolo

síntoma o signo doloroso relacionado con untejido que ha recibido traumma severo o microtrauma produciendo una injuria.

Características del deslizamiento articular

deslizamiento articular suave y librede roces corresponden a superficies articulares lisas y firmes.

Ruidos articulares

Click

sonido breve y cortante único o recíproco,

unico

en apertura o cierre, ruido articular en relación a la apertura o cierremandibular durante el desplazamiento del cóndilo, que pueden sertemprano, intermedio o tardío

Reciproco

en apertura y cierre, click inicial está asociado a la recuperaciónparcial de la posicion del disco condilar durante el avance del cóndilo enapertura. Click de cierre se produce al momento en que el cóndilo abandonala superficie infradiscal hacia el final del cierre

Pop

click bastante intensto (choque duro), generalmente audible (articulaciónhipermóvil)

Crepitación

crujido o rechinamiento en una articulación durante elmovimiento, como papel celofán arrugado (cambios degenerativos de lassuperficies articulares, deficiencias en la lubricación articular)

Saltos articulares

los roces o saltos se asocian a áreas de mayor contacto o auna interferencia, que se presentan en el mismo rango articular

Incompatibilidad de las superficies articulares

Desplazamientos discales funncionales: asociado a roce y ruidos articulares

Alteraciones de las superficies articulares condilares como espículas óseas

Bloqueos articulares

nterrupción del movimiento condilar

Bloqueo abierto

imposibilidad de cerrar la boca, luxación condilar irreversibledonde el cóndilo junto al disco sobrepasan la eminencia articular sinreposicionarse

Bloqueo cerrado

mposibilidad de abrir la boca, dosminucion abrupta delrango del movimiento, desplazamiento discal anterior donde el disco articularsobrepasa la eminencia articular impidiendo el desplazamiento del cóndilo

Sensación final del movimiento o end feel

si la apertura mandibular estálimitada, es útil valorar la “sensación de tope”, que describe las característicasde la restricción articular

Se colocan los dedos entre los dientes superiores e inferiores del paciente yse aplica una fuerza suave pero constante para intentar aumentar de formapasiva la distancia interincisiva

Tope blando: puede obtenerse aumento de la apertura (limitación inducidapor los músculos)

Tope duro: no se puede conseguir aumento de la apertura (alteracionesarticulares)