EXPEDIENTE CLÍNICO ORIENTADO A PROBLEMAS
Es la depuración de la lista de problemas, seleccionando los problemas primarios con asociación de los secundarios
Enlistarse con números romanos.
Edad
Sexo
Raza
Lugar de origen
Calendario de vacunación
Alimento que consume
Tratamientos
Viajes
Cirugías: castración, mastectomías, entre otras.
Evaluación sistémica de los parámetros
Métodos propedéuticos directos e indirectos
Inspección, palpación, percusión y auscultación.
Estado de conciencia
Grados de deshidratación
Condición Corporal
Reflejo Tusígeno (RT) hiperactivo
Sonidos respiratorios
Auscultación Cardiaca
Patrones respiratorios
Sonidos Cardiacos
Normales
Grado I o 1/6, Grado II o 2/6, Grado III o 3/6, Grado IV o 4/6, Grado V o 5/6
Obstructivo, Restrictivo
Soplos primarios o sibilancias, Estridores, Soplos secundarios, Crepitaciones o estertores.
Normales, Anormales
Tose más de una vez a la estimulación.
1/5 o emaciado, 2/5 o delgado, 3/5 o normal, 4/5 o sobrepeso, 5/5 u obeso.
5% o subclínico, 5% o leve, 8% o moderada, 10% o severa.
Alerta, Deprimido, Esturpuroso, Cornatoso o Chocado
Se trazan los diagnósticos diferenciales para cada uno de los problemas seleccionados en la lista maestra
Pruebas de laboratorio y gabinete= Diagnóstico definitivo
Lista o cuadro
Iniciando con tratamiento sintomático, hasta obtener los resultados de las pruebas de laboratorio hasta obtener un diagnóstico definitivo y presentar un tratamiento etiológico
Expediente la dosis mg/kg, vpia e intervalo de administración.
Nombre comercial, Principio activo, Presentación Concentración del fármaco, Cantidad a administrar con su unidad, Vía de aplicación y Duración del tratamiento, recomendaciones a propietario, Anexo de copia en el expediente.
El seguimiento de un problema existente
SOIP
S: Datos subjetivos. O: Datos objetivos. I: Interpretación, P: Plan.
Los datos anormales informados por el propietario y Médico durante el examen físico y evaluación previa de laboratorio
Enlistarse y asignarles un número arábigo en orden ascendente.