PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Generalidades del trauma
Clasificación según el agente traumatico:

Agentes Quimicos

Agentes físicos
Térmicos
eléctricos y radioactivos

Agentes mecánicos

Traumatismo de tejidos blandos
La lesion involucra al tejido epitelial, vasos sanguíneos y nervios, tejido subcutaneo y musculo.

Trauma cerrado
Lesión por impacto de un objeto en el cuerpo que no produce la perdida de continuidad de la piel, pero puede producir lesión por debajo de ella

1. Contusiones.
2. Aplastamiento.
3. Esguinces.

Esgunice de primer grado:
Dolor moderado.
Escasa inflamación.
Motilidad normal.

Esguince de segundo grado:
Dolor.
Perdida moderada
de la función
Inflamación.
Inestabilidad ligera.

Esguince de tercer grado:
Myu doloroso.
Gran inflamación.
Perdida importante de función e inestabilidad

Tratamiento:
Reducción de la inflamación
Vendajes compresivos
Elevación del miembro y férula
Administración de líquidos
Torniquetes
Manitol

Trauma abierto
Traumatismo penetrante donde se pierde la continuidad de la piel

Heridas

Por abrasión.
Incisiva.
Punzante.
Lasceración.
Amputación.
Avulsiva.

Tratamiento:
Mantener la herida limpia
Inmovilizar
Control del dolor y edema frio
presión moderada Analgésicos (AINES)

Clasificación de las fracturas

Según la afectación de las partes blandas

Cerrada
No comunica con el exterior ya que la piel no ha sido dañada.

Abierta
Se puede observar el hueso fracturado a simple
vista, existe una herida que
deja fragmentos óseos al descubierto.

Tratamiento:
Compresas frias
Inmovilizacion
Elevacion de la extremidad
Realizar movimientos activos en las articulaciones proximas
Realizar contraccion de los musculos qu se encuentran dentro del segmento inmovilizado
Recuperacion funcional

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍAPACIENTE CRITICOCASO CLINICOPaciente sexo masculino de 17 años de edad es llevado al área de emergencias tras haber siso atropellada por una motocicleta, presenta una fractura abierta a nivel de tibia y peroné en la extremidad inferior izquierda, fractura de costillas, una contusión en el muslo derecho y presenta síntomas de conmoción cerebral. Al momento de su ingreso la toma de signos vitales es: P.A: 100/60, P: 55, R:14, T:37.Su madre que estuvo con él en el momento del accidente refiere que el joven a causa de su enfermedad se le soltó de la mano y corrió hacia la calle.El paciente en su historia clínica presenta antecedentes de demencia, hay que sedarlo por agresividad e intentos de caídas. ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA): 8 dolor muy fuerte.ESCALA DE VALORACION DE BRADEM: 11, riesgo alto o elevado de ulceras por presión.ESTADO DE SEDACION ESCALA DE RAMSAY: nivel 3, paciente da respuestas solo a órdenes verbales.DATOS SUJETIVOS: Su madre que estuvo con él en el momento del accidente refiere que el joven a causa de su enfermedad se le soltó de la mano y corrió hacia la calle.DATOS OBJETIVOS: P.A: 100/60, P: 55, R:14, T:37.ESCALA DE VALORACION DE BRADEM: 11, riesgo alto o elevado de ulceras por presión.ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA): 8 dolor muy fuerte.ESTADO DE SEDACION ESCALA DE RAMSAY: nivel 3, paciente da respuestas solo a órdenes verbales. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00038 Riesgo de TraumatismoPATRON ALTERADO:SEGURIDAD / PROTECCIÓN NOC:01913 Estado de seguridad: lesión física INDICADORES: Ø 191302 Hematomas escala 2, sustancial.Ø 191307 Fracturas de extremidades escala 1, Grave. Ø 191316 Alteración de la movilidad escala 2, sustancial.Ø 191317 Alteración del nivel de conciencia escala 2, sustancial.NIC: 6580 Sujeción física ACTIVIDADES Ø Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al paciente.Ø Proporcionar un nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.Ø Colocar al paciente en una posición que facilite la comodidad y evite la aspiración y las erosiones en la piel.Ø Ayudar en los cambios periódicos de posición corporal.Ø Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol.Ø Vigilar la respuesta del paciente a la retirada de la sujeción. EVALUACIÓNIndicadores: Ø 191302 Hematomas escala 4, ligero.Ø 191307 Fracturas de extremidades escala 2, sustancialØ 191316 Alteración de la movilidad escala 3, moderado.Ø 191317 Alteración del nivel de conciencia escala 3, moderado.Ø Escala de LIKERT sobre 7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00085 Deterioro de la movilidad física PATRON ALTERADO:ACTIVIDAD / REPOSONOC:00208 Nivel de movilidad02102 Nivel del dolor INDICADORES:Ø 020803 Movimiento muscular escala 2, Requiere ayuda personal y de dispositivosØ 020804 Movimiento articular escala 2, Requiere ayuda personal y de dispositivosØ 210205 Expresiones orales de dolor escala 2, sustancial.NIC: 4310 Terapia de actividad ACTIVIDADES:Ø Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la planificación y control de un programa de actividades.Ø Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y socialesØ Explicar el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud. Ø Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita. 224 Terapia de ejercicios: movilidad articular Ø Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.Ø Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento / actividad. Ø Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.Ø Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado. 1400 Manejo del dolor Ø Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.Ø Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).Ø Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede. Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.Ø Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados. EVALUACIÓNIndicadores: Ø 020803 Movimiento muscular escala 4, Independiente con ayuda de dispositivos.Ø 020804 Movimiento articular escala 4, Independiente con ayuda de dispositivos.Ø 210205 Expresiones orales de dolor escala 4, ligero.Ø Escala de LIKERT sobre 7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00155 riesgo de caídas PATRON ALTERADO:SEGURIDAD / PROTECCIÓNNOC:01909 Conducta de seguridad: prevención de caídas INDICADORES: Ø 190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas escala 2, raramente.Ø 190903 Colocación de barreras para prevenir caídas escala 3, moderadamente adecuado.Ø 190919 Uso de medios de traslado seguros escala 3, moderadamente adecuado.NIC: 6490 Prevención de caídas ACTIVIDADES Ø Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.Ø Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.Ø Colocar la cama mecánica en la posición más baja.Ø Responder a la luz de llamada inmediatamente. EVALUACIÓNIndicadores: Ø 190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas escala 4, Con frecuencia.Ø 190903 Colocación de barreras para prevenir caídas escala 5, Completamente adecuadaØ 190919 Uso de medios de traslado seguros escala 5, Completamente adecuada.Ø Escala de LIKERT sobre 7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00047 Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea PATRON ALTERADO:SEGURIDAD / PROTECCIÓN NOC:00204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas INDICADORES:020401 Úlceras de presión escala 1, intensa. NIC: 3540 Prevención de las úlceras por presión ACTIVIDADESØ Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden). Ø Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. Ø Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.Ø Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Ø Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede. Ø Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.Ø Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.Ø Vigilar las fuentes de presión y de fricción EVALUACIÓNIndicadores: Ø 020401 Úlceras de presión escala 5, Ninguna.Ø Escala de LIKERT sobre 7.

Según su patrón de interrupción

Incompletas
Las líneas de fracturas no abarca todo el espesor del hueso.

Completas
Existe solución de
contigüidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio.

Fracturas completas simples:
Tienen trazo único, y no hay desplazamiento

Fracturas completas con desplazamiento:
Pierden la alineación de los fragmentos

Fracturas conminuta:
Existe mas de un trazo de fractura

Fases en el manejo del paciente politraumaizdo

Valoración inicial
Se establecerá una secuencia protocolizada de actuación, en sucesivas fases. ABCDE

B
Control respiración

A
Vía aérea con control cervical

C
Circulación

D
Valoración neurológica inicial

E
Exposición y examen

Tratamiento inicial
Fase de resucitación
Siempre se realiza de forma simultánea a la valoración inicial. Básicamente consiste en el tratamiento del shock.

1. Aporte de oxigeno siempre.
2. Colocar dos vías venosas periféricas de grueso calibre siempre inicialmente.
3. Parámetros de seguimiento (FR,FC, PA, Gasometria, diuresis.
4. Monitorización electrocardiográfica.
5. Pulsioximetria.
6. Colocar catéteres

Algoritmo de decisión en politraumatizado

make info

Valoración secundaria asociada a tratmiento definitivo
Se denomina fase de valoración secundaria que siempre ira asociada a tratamiento definitivo de las lesiones descubiertas.

El médico de urgencias procederá a una evaluación sistemática de cabeza a pies, buscando lesiones asociadas al trauma:
1.Cabeza.
2.Cuello.
3.Tórax.
4.Abdomen y pelvis.
5.Extremidades y espalda.
6.Neurológico.
7.Papel el médico de urgencias.
8.Información y registro.
9.Reevaluación.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍAPACIENTE CRITICOCASO CLINICOPaciente sexo masculino de 17 años de edad es llevado al área de emergencias tras haber siso atropellada por una motocicleta, presenta una fractura abierta a nivel de tibia y peroné en la extremidad inferior izquierda, fractura de costillas, una contusión en el muslo derecho y presenta síntomas de conmoción cerebral.Al momento de su ingreso la toma de signos vitales es: P.A: 100/60, P: 55, R:14, T:37.Su madre que estuvo con él en el momento del accidente refiere que el joven a causa de su enfermedad se le soltó de la mano y corrió hacia la calle.El paciente en su historia clínica presenta antecedentes de demencia, hay que sedarlo por agresividad e intentos de caídas.ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA): 8 dolor muy fuerte.ESCALA DE VALORACION DE BRADEM: 11, riesgo alto o elevado de ulceras por presión.ESTADO DE SEDACION ESCALA DE RAMSAY: nivel 3, paciente da respuestas solo a órdenes verbales.DATOS SUJETIVOS: Su madre que estuvo con él en el momento del accidente refiere que el joven a causa de su enfermedad se le soltó de la mano y corrió hacia la calle.DATOS OBJETIVOS: P.A: 100/60, P: 55, R:14, T:37.ESCALA DE VALORACION DE BRADEM: 11, riesgo alto o elevado de ulceras por presión.ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA): 8 dolor muy fuerte.ESTADO DE SEDACION ESCALA DE RAMSAY: nivel 3, paciente da respuestas solo a órdenes verbales. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00038 Riesgo de TraumatismoNECESIDAD ALTERADA:SEGURIDADPATRON ALTERADO:SEGURIDAD / PROTECCIÓNNOC:01913 Estado de seguridad: lesión físicaINDICADORES: Ø 191302 Hematomas escala 2, sustancial.Ø 191307 Fracturas de extremidades escala 1, Grave.Ø 191316 Alteración de la movilidad escala 2, sustancial.Ø 191317 Alteración del nivel de conciencia escala 2, sustancial.NIC: 6580 Sujeción físicaACTIVIDADESØ Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al paciente.Ø Proporcionar un nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.Ø Colocar al paciente en una posición que facilite la comodidad y evite la aspiración y las erosiones en la piel.Ø Ayudar en los cambios periódicos de posición corporal.Ø Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol.Ø Vigilar la respuesta del paciente a la retirada de la sujeción.EVALUACIÓNIndicadores: Ø 191302 Hematomas escala 4, ligero.Ø 191307 Fracturas de extremidades escala 2, sustancialØ 191316 Alteración de la movilidad escala 3, moderado.Ø 191317 Alteración del nivel de conciencia escala 3, moderado.Ø Escala de LIKERT sobre 7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00085 Deterioro de la movilidad física NECESIDAD ALTERADA:MOVILIZACIÓNPATRON ALTERADO:ACTIVIDAD / REPOSONOC:00208 Nivel de movilidad02102 Nivel del dolor INDICADORES:Ø 020803 Movimiento muscular escala 2, Requiere ayuda personal y de dispositivosØ 020804 Movimiento articular escala 2, Requiere ayuda personal y de dispositivosØ 210205 Expresiones orales de dolor escala 2, sustancial.NIC:4310 Terapia de actividad ACTIVIDADES:Ø Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la planificación y control de un programa de actividades.Ø Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y socialesØ Explicar el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud.Ø Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita.NIC:224 Terapia de ejercicios: movilidad articular ACTIVIDADESØ Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.Ø Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento / actividad.Ø Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.Ø Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.1400 Manejo del dolorØ Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.Ø Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).Ø Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.Ø Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.EVALUACIÓNIndicadores: Ø 020803 Movimiento muscular escala 4, Independiente con ayuda de dispositivos.Ø 020804 Movimiento articular escala 4, Independiente con ayuda de dispositivos.Ø 210205 Expresiones orales de dolor escala 4, ligero.Ø Escala de LIKERT sobre 7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00155 riesgo de caídasNECESIDAD ALTERADA:SEGURIDADPATRON ALTERADO:SEGURIDAD / PROTECCIÓNNOC:01909 Conducta de seguridad: prevención de caídas INDICADORES: Ø 190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas escala 2, raramente.Ø 190903 Colocación de barreras para prevenir caídas escala 3, moderadamente adecuado.Ø 190919 Uso de medios de traslado seguros escala 3, moderadamente adecuado.NIC:6490 Prevención de caídasACTIVIDADESØ Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.Ø Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.Ø Colocar la cama mecánica en la posición más baja.Ø Responder a la luz de llamada inmediatamente.EVALUACIÓNIndicadores: Ø 190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas escala 4, Con frecuencia.Ø 190903 Colocación de barreras para prevenir caídas escala 5, Completamente adecuadaØ 190919 Uso de medios de traslado seguros escala 5, Completamente adecuada.Ø Escala de LIKERT sobre 7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00047 Riesgo de deterioro de la Integridad CutáneaNECESIDAD ALTERADA:HIGIENE / PIELPATRON ALTERADO:SEGURIDAD / PROTECCIÓNNOC:00204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicasINDICADORES:020401 Úlceras de presión escala 1, intensa.NIC:3540 Prevención de las úlceras por presiónACTIVIDADESØ Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).Ø Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.Ø Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.Ø Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinariaØ Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.Ø Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.Ø Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.Ø Vigilar las fuentes de presión y de fricciónEVALUACIÓNIndicadores: Ø 020401 Úlceras de presión escala 5, Ninguna.Ø Escala de LIKERT sobre 7.

Es todo aquel paciente que presenta una o varias lesiones de origen traumático, de las cuales, al menos una de ellas puede comprometer de forma mas o menos inmediata la vida del mismo.