Melanoma
TRATAMIENTO
La cirugía es la piedra angular del tratamiento
Control locorregional: Resección del tumor primario con márgenes según profundidad de invasión.
Disección de las zonas linfoportadoras en caso de compromiso ganglionar.
Tratamiento de la enfermedad local
Escisión del tumor primario
Margen adecuado (controversia)
Manejo de zonas linfoportadoras: Importancia sin enfermedad clínica.
Cascada metastásica:
- Migración celular:
- Linfática
- Sistémica
Consecuencias del melanoma:
Potencialmente mortal
Requiere tratamiento agresivo
Necesidad de vigilancia continua
Recomendaciones de Organizaciones
OMS
Grupo Holandés
Grupo del Reino Unido
Consenso Nacional en Melanoma de México (Conem)
Margen de Escisión Recomendado
Lesiones in situ: 5 mm
Lesiones con profundidad de invasión menor de 2 mm: 1 cm
Lesiones mayores de 2 mm: Al menos 2 cm
Segun la Clasificación de breslow
Enfermedad loco-regional
se la divide en dos
>1 mm
Ampliación
De márgenes
De 2 cm +
Detección
De ganglio
Centinela
<1 mm
Se basa en la cirugia y el seguimiento
Radioterapia
Las áreas ganglionares disecadas mejora control ganglionar
Lesiones extensas que no pueden ser resecadas
Compromiso ganglionar múltiple
Extensión tumoral extracapsular
Resección completa- reconstrucción
Cierre primario
Injertos
Tratamiento paliativo
En RT es útil en paliación de una serie de síntomas causados por el síndrome metastásico
SUPERVIVENCIA
Numero de ganglios afectados
Volumen metastásico
Presencia o no de lesiones en transito
Diagnostico
Examen corporal cutáneo total (ECCT)
Observación visual de la lesión
Dermatoscopia
Análisis de patrones
Retículo pigmentado prominente o atípico
Puntos y glóbulos irregulares
Proyecciones irregulares
Velo azul-gris o azul-blanquecino.
Áreas desestructuradas
Estructuras de regresión
Estructuras vasculares asociadas a malignidad
ABCD de Stolz
Asimetria
Bordes
Color
Diametro
7 puntos de Argenziano
Menzies
Biopsia
Biopsia Incisional o una biopsia excisional
Sospecha clinica de melanoma
Estudio Histologico
Tamaño , Localizacion, Accesibilidad
Melanoma > 1 mm
Estudio Clinico de extension
Negativo
Cirugia programada, hospitalizacion y anestesia
Aplicacion de margenes
Ampliación márgenes:
1-2mm →2cm
>2cm →3cm
Biopsia del
Ganglio
Centinela(BGC)
Positivo
GANGLIOS REGIONALES
METASTASIS A DISTANCIA
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
SE LA UTILIZA MAS BRESLOW QUE CLARK
Breslow:
Mide el grosor del melanoma en milímetros desde la capa más superficial de la epidermis hasta la capa más profunda del tumor.
Cuanto más grueso es el melanoma según la medición de Breslow, mayor es el riesgo de metástasis y peor pronóstico.
Es una medida objetiva y cuantitativa del grosor del tumor.
Clark:
Clasifica el melanoma en cinco niveles según la invasión en las distintas capas de la piel.
Desde el nivel I (melanoma confinado a la epidermis) hasta el nivel V (melanoma que invade tejidos más profundos, como la grasa subcutánea o el músculo).
Proporciona información sobre el potencial de diseminación del melanoma.
Función hepática y telerradiografía
Lesiones entre 1-4 mm
Menor de 1mm con datos de alto riesgo
TC o PET-CT
Lesiones mayor a 4mm
evidencia clinica de enfermedad metastasica
TC de tórax y abdomen
PET-TC cuerpo entero e incluye extremidades
TC-RM
Lesiones en cabeza, cuello, tórax superior, parótida, cuello y mediastino
sospecha clínico de afección neoplásica
Prevención
Reducir la exposición a la radiación UV
Uso de ropa protectora de sol
Protector solar de amplio espectro de SPF 30 antes de exponerse al sol,reaplicar cada 2 horas o después de nadar o sudar
Sombreros de ala ancha
Sombreros de ala ancha
Sombra durante el medio día, de 10 a.m a 4 p.m
Evitar quemaduras solares
Uso de camas solares
Uso de cosméticos que contengan protector solar con SPF ≥15- fotoprotector
Uso de sombrillas
Se lo realiza con una lupa
Enfocarse en los criterios diagnósticos ABCD
Diagnostico Diferencial
Carcinoma basocelular
Histología: Proliferación de células basales.
Clínica: Lesiones perladas, translúcidas, con bordes definidos.
Descarta: Ausencia de proliferación de células basales y asimetría del pigmento y cambios notables en tamaño y color.
Queratosis seborreica
Histología: Acantosis, hiperqueratosis, células basales hiperpigmentadas sin atipia.
Clínica: Lesiones serosas, ásperas, bien delimitadas.
Descarte: La ausencia de atipia y naturaleza benigna las diferencia del melanoma
Quiste epidermoide
Histología: Quistes con células epiteliales escamosas.
Clínica: Lesiones bien delimitadas, móviles.
Descarte: Ausencia de proliferación melanocítica y características específicas de quistes.
Etapificación
Criterios de estadificacion T de AJCC
TX
Tumor primario no evaluable (es decir, biopsia por afeitado)
TO
Ningún signo del tumor primario
Tis
Melanoma in situ
T1
Melanoma con un espesor ≤1 mm, con ulceración o sin ella
T1a
Melanoma con un espesor ≤1 mm, nivel de Clark II o III, sin ulceración
T1b
Melanoma con un espesor ≤1 mm, nivel de Clark IV o V, con ulceración
T2
Melanoma con un espesor 1,01-2 mm, con ulceración o sin ella
T2a
Melanoma con un espesor 1,01-2 mm, sin ulceración
T2b
Melanoma con un espesor 1,01-2 mm, con ulceración
Т3
Melanoma con un espesor 2,01-4 mm, con ulceración o sin ella
ТЗа
Melanoma con un espesor 2,01-4 mm, sin ulceración
Melanoma con un espesor 2,01-4 mm, con ulceración
T4
Melanoma con un espesor > 4 mm, con ulceración o sin ella
T4a
Melanoma con un espesor >4 mm, sin ulceración
T4b
Melanoma con un espesor > 4 mm, con ulceración
CRITERIOS N ESTADIFICACION AJCC
NX
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
NO
Ninguna metástasis ganglionar regional
N1
Metástasis en un ganglio linfático
N1a
Metástasis clínicamente ocultas (microscópicas)
N1b
Metástasis clínicamente manifiestas (macroscópicas)
N2
Metástasis en dos o tres ganglios regionales o metástasis regionales intralinfáticas sin metástasis ganglionares
N2a
Metástasis clínicamente ocultas (microscópicas)
N2b
Metástasis clínicamente manifiestas (macroscópicas)
N2C
Lesiones satélite o metástasis en tránsito sin metástasis ganglionares
N3
Metástasis en cuatro o más ganglios regionales, mazacote ganglionar metastásico, metástasis en tránsito.
CRISTERIOS DE ESTADIFICACION M DE AJCC
MX
No se pueden evaluar metástasis a distancia
MO
Ninguna metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
M1a
Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios linfáticos distantes
M1b
Metástasis en pulmones
M1c
Metástasis en otras visceras o metástasis remotas en cualquier lugar asociadas a elevación de la lactatodeshidrogenasa en el suero